《Journal of Orthopaedic Reports》：Effectiveness and safety of Tranexamic acid in the prevention of hemorrhages and blood transfusion in patients exposed to major orthopedic surgery.
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本研究针对重大骨科手术中出血量大、输血需求高的问题，探讨了氨甲环酸（TXA）静脉联合局部用药的有效性与安全性。结果显示，TXA可显著降低患者出血量（>500 ml风险降低58%）、血红蛋白下降（≥-2.5 g/dl风险降低67%）及输血需求（风险降低68%），且未增加血栓等不良事件风险，为骨科围术期血液管理提供了重要循证依据。
在当代骨科领域，全髋关节置换术（THA）和全膝关节置换术（TKA）已成为治疗终末期关节疾病的重要方式。然而，这类重大骨科手术往往伴随着显著的围术期出血，平均失血量可达1000-2000毫升。约11%-67%的患者需要接受输血治疗，这不仅延长住院时间、延迟康复进程，还带来感染、免疫反应等输血相关风险。更令人担忧的是，手术创伤会激活纤溶系统，可能导致病理性高纤溶状态，加剧出血倾向。
面对这一临床挑战，氨甲环酸（Tranexamic Acid, TXA）作为一种抗纤溶药物，通过抑制纤溶酶原激活发挥止血作用，近年来在骨科手术中的应用日益广泛。虽然已有研究显示TXA能有效减少手术出血，但不同给药方案的效果差异、安全性问题仍需更多临床证据支持。特别是在墨西哥等中低收入国家，关于TXA在真实世界临床环境中应用效果的研究数据相对有限。为此，墨西哥特拉克斯卡拉总医院创伤骨科的研究团队开展了这项研究，旨在评估TXA在预防重大骨科手术患者出血和输血需求方面的有效性和安全性。
研究团队采用非随机对照试验设计，纳入2023年11月至2024年12月期间接受重大骨科手术的50例患者作为干预组，这些患者在术前后接受了TXA静脉和局部联合给药。同时，研究选择了2022年至2023年间在同一医院接受类似手术但未使用TXA的94例患者作为历史对照组，并通过手术类型、年龄（±5岁）和性别进行匹配，以确保两组基线特征可比。
干预组患者接受的TXA给药方案包括：术前30分钟静脉输注1克TXA（溶于100毫升生理盐水或林格氏液中，10分钟内输完）；术中局部应用1.5克TXA（稀释于15毫升生理盐水中）。对于TKA患者，TXA溶液通过脉冲灌洗方式应用于股骨远端、胫骨近端及其髓腔；对于THA患者，则应用于股骨髓腔和髋臼窝。术后研究人员通过比较两组患者的出血量、血红蛋白下降程度以及输血需求来评估TXA的有效性，同时监测血栓形成等不良事件以评估安全性。
统计分析方面，研究使用Wilcoxon检验比较连续变量，卡方检验比较分类变量，并通过单因素和多因素logistic回归模型评估TXA对主要结局指标的影响，所有分析均使用STATA 17软件完成，p值≤0.05认为有统计学意义。
研究结果
基线特征
干预组和对照组患者的平均年龄分别为63.8岁和64.5岁（p=0.755），男性比例分别为38%和39%（p=0.873），两组在年龄和性别分布上无显著差异。手术类型方面，全髋关节置换术在两组中均为最常见手术（干预组50%，对照组43.6%），而部分髋关节置换术（2% vs. 11.7%）和脊柱内固定术（8% vs. 0%）的分布在两组间有显著差异。
主要结局指标
TXA组术后血红蛋白水平显著高于对照组（11.7 g/dL vs. 11.1 g/dL，p=0.045），血红蛋白下降程度也显著小于对照组（-1.7 g/dL vs. -2.6 g/dL，p=0.003）。TXA组出血量超过500毫升的患者比例显著低于对照组（30% vs. 49.5%，p=0.023），平均出血量也呈现降低趋势（383.4 ml vs. 442.7 ml，p=0.067）。
多因素分析结果显示，与对照组相比，TXA组患者出血量超过500毫升的风险降低58%（OR=0.42，p=0.025），血红蛋白下降≥-2.5 g/dL的风险降低67%（OR=0.33，p=0.013），输血风险降低68%（OR=0.32，p=0.043）。安全性方面，仅少数TXA组患者报告了轻微不良事件（恶心、头痛6%；血压变化2%），无血栓形成、癫痫发作、肾功能衰竭等严重不良事件发生。
讨论与结论
本研究结果表明，在重大骨科手术中围术期使用TXA（静脉联合局部给药）能显著降低出血风险、减少血红蛋白下降幅度和输血需求，且不增加血栓栓塞等严重不良事件风险。这一发现与多数已有研究一致，如一项纳入82项随机对照试验的meta分析显示，TXA可使输血风险降低37%（RR=0.63），且不增加深静脉血栓、肺栓塞等血栓性事件风险。
本研究的重要价值在于提供了TXA在真实世界临床环境中的应用证据，特别是对中低收入国家的医疗实践具有参考意义。虽然研究存在非随机设计、样本量有限等局限性，但通过严格匹配对照组减少了潜在偏倚。研究结果支持TXA在骨科手术中的常规应用，有助于优化围术期血液管理策略，减少输血相关风险和医疗成本。
总之，这项研究为TXA在重大骨科手术中的有效性和安全性提供了新的临床证据，支持其在围术期血液管理中的价值。未来需要更大样本、多中心随机对照试验来进一步验证这些发现，并探索不同患者亚群的最佳给药方案。
