《Kidney International Reports》：Implementing KDIGO 2024 through laboratory-estimated glomerular filtration across ages
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本研究针对慢性肾脏病（CKD）早期诊断中肾小球滤过率（eGFR）估算方程的选择难题，系统比较了欧洲肾脏功能联盟（EKFC）方程与2009年慢性肾脏病流行病学协作组（CKD-EPI）方程在全年龄段人群中的性能。通过对30,104例常规血浆肌酐（PCr）数据和4,144例实测GFR（mGFR）数据的分析，发现EKFC方程在成人中具有更低的偏差和更高的P30准确度，尤其在年轻成人中显著优于存在明显高估的CKD-EPI方程。研究为KDIGO 2024指南推荐使用人群特异性eGFR方程提供了强有力的欧洲人群证据，对优化CKD分期和临床决策具有重要意义。
肾脏，这个默默无闻的身体“污水处理厂”，其功能健康状况通过肾小球滤过率（Glomerular Filtration Rate, GFR）来衡量。慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）作为一个重大的公共卫生问题，其早期诊断和精准管理高度依赖于GFR的准确评估。由于直接测量GFR（measured GFR, mGFR）操作复杂且昂贵，临床实践中广泛使用基于血浆肌酐（Plasma Creatinine, PCr）的估算公式（estimated GFR, eGFR）。多年来，2009年慢性肾脏病流行病学协作组（Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration, CKD-EPI）方程在全球范围内占据主导地位。然而，它存在明显的局限性：不适用于儿童，在年轻成人（<25岁）和老年人（>70岁）中准确性下降，可能导致CKD严重程度的错误分类。这造成了临床实践中的一个断层：儿童、青少年、年轻成人与中老年患者需要使用不同的方程，并在特定年龄点（如18岁或25岁）进行生硬的切换，给长期随访和疾病管理带来不便。
2024年发布的改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease Improving Global Outcomes, KDIGO）指南顺应这些挑战，转而推荐使用适合特定人群的GFR估算方程。在此背景下，欧洲肾脏功能联盟（European Kidney Function Consortium, EKFC）方程应运而生。它旨在提供一个从儿童期到老年期（2-100岁）连续、年龄自适应的eGFR估算方案，避免在关键年龄阈值出现突兀的转换。那么，这个被寄予厚望的新方程在实际应用中的表现究竟如何？与传统的CKD-EPI方程相比，它在普通人群和特定患者群体中会带来怎样的影响？由Aurélie De Mul、Emilie Bres、Justine Bacchetta、Laurence Chardon、Pierre Letourneau、Sandrine Lemoine和Laurence Derain Dubourg组成的研究团队，在《Kidney International Reports》上发表了他们的研究成果，通过两项大规模的子研究，对这些问题进行了深入的解答。
为了回答上述问题，研究人员设计并开展了两项子研究。第一项是“PCrAGE子研究”，他们回顾性分析了法国里昂市民医院中心实验室在2023年11月1日至2024年1月31日期间所有年龄≥2岁患者的血浆肌酐检测数据。经过筛选（每位患者保留期内最低肌酐值以避免急性肾损伤干扰），最终纳入了30,104名个体的数据。研究人员为所有患者计算了EKFC eGFR，为成人（>18岁）额外计算了CKD-EPI eGFR，为老年患者（>70岁）额外计算了柏林倡议研究1（Berlin Initiative Study 1, BIS1）方程 eGFR，旨在比较不同方程在普通人群中应用对CKD分期的影响。第二项是“mGFR子研究”，研究人员分析了2020年1月至2023年10月期间在同一机构因疑似肾脏疾病而接受碘海醇清除率测定（金标准方法）的4,144名患者的数据。收集了包括人口统计学、身高、体重、血浆肌酐和mGFR在内的信息。除了上述方程，还根据年龄计算了CKiDU25（适用于<25岁）和EKFC-Height（需要身高）方程的eGFR。通过计算偏差（eGFR - mGFR）、精确度（P30，即eGFR值在mGFR ±30%范围内的比例）等指标，系统评估了这些方程相对于mGFR的性能 across 不同年龄组和CKD分期。
PCrAGE子研究结果
研究人群
研究共分析了30,104名年龄≥2岁的患者数据，中位年龄为49.9岁，49.8%为男性。患者被划分为儿科（<12岁，12-15岁，15-18岁）和成人（18-25岁，25-40岁，40-55岁，55-70岁，>70岁）亚组。
不同公式的eGFR结果
在25,364名成人患者中，CKD-EPI方程估算的中位eGFR为93.7 mL/min/1.73 m2。与EKFC方程相比，CKD-EPI方程在所有成人亚组中估算的eGFR值均显著偏高。这种偏差在18-25岁的年轻成人中最为显著，中位偏差高达-16.3 mL/min/1.73 m2，意味着CKD-EPI方程在此年龄段存在严重高估。在4,740名儿科患者中，由于缺乏身高数据，仅使用EKFC方程计算eGFR，中位eGFR为110.5 mL/min/1.73 m2。在7,543名>70岁的老年患者中，BIS1方程估算的eGFR显著低于CKD-EPI和EKFC方程。eGFR的分布在年轻成人和老年患者中，不同方程间存在显著差异，CKD-EPI方程显示出最高的估值。
CKD分期重分类
以CKD-EPI方程为参考，评估改用EKFC或BIS1方程对CKD分期的影响。总体而言，使用EKFC方程导致25.1%的成人患者分期发生改变，其中24.7%被重新分类到更严重的阶段（例如，21%从I期到II期，3.3%从II期到III期，0.4%从III期到IV期）。在>70岁的患者中，重新分类的比例更高：使用EKFC方程，9.4%的患者从II期变为III期，1.4%从III期变为IV期；使用BIS1方程，这一比例分别为19.2%和0.2%。CKD-EPI与EKFC方程在CKD分期上的一致性在中年成人（40-55岁）中最高，而在年轻成人和老年人中一致性较低。
mGFR子研究结果
mGFR子研究人群特征
共分析了4,144名患者的mGFR数据，中位年龄47.1岁，中位mGFR为71.5 mL/min/1.73 m2。人群覆盖了从儿童到老年的全年龄段，包括969名<18岁者，233名18-25岁年轻成人，467名>70岁者。随着年龄增长，mGFR中位数下降，CKD患病率增加。
各方程与mGFR比较的性能
在儿童和青少年（2-18岁）中，CKiDU25、EKFC和EKFC-Height方程均表现出较低的偏差和较高的P30准确度（均>85%），性能相似。在成人（≥18岁）总体中，EKFC方程的性能优于CKD-EPI方程，表现为更低的偏差和更高的P30准确度。在18-25岁的年轻成人中，CKD-EPI方程表现极差，偏差巨大（21.9 mL/min/1.73 m2），P30准确度低至48.5%。CKiDU25和EKFC方程在此年龄段表现也欠佳，但优于CKD-EPI。值得注意的是，EKFC-Height方程在年轻成人中表现最佳，P30达到83.7%。在25-70岁的各成人亚组中，EKFC方程 consistently 显示出比CKD-EPI方程更低的偏差和更高的P30，但其性能在25-40岁组仍不理想。在>70岁的老年患者中，CKD-EPI、EKFC和BIS1方程均显示出较低的偏差。EKFC和BIS1方程的P30准确度接近或超过90%，优于CKD-EPI方程。所有方程的性能均随着CKD分期的进展（GFR下降）而降低。
讨论与结论
本研究通过结合大规模常规检测数据和金标准测量数据，全面评估了EKFC方程在实施KDIGO 2024指南背景下的价值。研究证实，在普通人群中，从广泛使用的CKD-EPI方程过渡到EKFC方程会导致显著的CKD分期重分类，特别是在年轻人和老年人中，这可能对患者管理、专科转诊和医疗资源产生影响。在准确性验证方面，EKFC方程在成人各年龄段 consistently 表现出优于CKD-EPI方程的性能，解决了CKD-EPI方程在年轻成人中严重高估GFR的突出问题。在老年人群中，EKFC方程与专门为此年龄段设计的BIS1方程性能相当，但EKFC的优势在于提供了从童年到老年的无缝、连续估算。对于儿科人群，尽管需要身高的方程（如CKiDU25, EKFC-Height）略有优势，但在身高数据通常缺失的常规实验室报告中，使用EKFC方程可以显著提高潜在肾功能不全的检出率，具有重要的临床意义。
然而，研究也揭示了所有肌酐基估算方程在晚期CKD患者中性能均下降的普遍局限性，强调了在某些复杂临床情况下直接测量GFR的必要性。此外，即使在性能最好的EKFC方程下，年轻成人患者的eGFR估算准确性仍有提升空间，未来可能需要结合其他生物标志物（如胱抑素C）来进一步优化。
综上所述，这项研究为KDIGO 2024指南在欧洲人群中的实施提供了强有力的现实世界证据。EKFC方程作为一种覆盖全生命周期的连续、稳健的eGFR估算工具，展现出替代CKD-EPI方程的明显优势，尤其有利于改善儿童、青少年、年轻成人以及老年人群的CKD评估和管理，推动肾脏病诊疗实践的进步。
