《Prostate International》：Risk Stratification for Repeat Prostate Biopsy: PI-RADS 3 Lesions and the Differential Role of PSA Density
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本研究针对重复前列腺活检中PI-RADS 3病变的诊断挑战，通过回顾性分析684例患者数据，发现PI-RADS 3是阴性活检的独立预测因子（OR 0.582），而PSA密度（PSAD）在PI-RADS 4-5病变中具有显著风险分层价值（62.4% vs 33.8%），在PI-RADS 3中则差异有限（20.7% vs 16.2%）。该研究为临床制定个体化活检策略提供了重要依据。
在男性肿瘤领域，前列腺癌始终是威胁健康的重要疾病。随着医学影像技术的飞速发展，多参数磁共振成像（mpMRI）在前列腺癌的诊断和定位中扮演着越来越关键的角色。为了规范mpMRI的解读，医学界制定了前列腺影像报告和数据系统（PI-RADS），该系统通过1至5分的评分体系来量化前列腺病灶的恶性风险。然而，在这一评分体系中，被评为3分的“模棱两可”病变成为了临床医生面临的巨大挑战——它们既可能是良性组织，也可能隐藏着具有临床意义的癌症，这使得是否需要进行重复活检的决策变得异常困难。
尤其对于那些已经经历过一次或多次阴性活检结果，但前列腺特异性抗原（PSA）水平持续异常或存在其他高危因素的患者而言，面对PI-RADS 3病变时更加进退维谷。一方面，他们希望避免不必要的侵入性检查及其带来的并发症风险；另一方面，又担心会漏诊潜在的侵袭性癌症。传统的风险分层工具，如PSA密度（PSAD，即PSA值与前列腺体积的比值），在初次活检人群中显示出一定的预测价值，但它在重复活检这一特殊情境下的效用如何，尤其是针对PI-RADS 3这类中间风险病变，尚缺乏充分的证据。
正是为了填补这一知识空白，由Jungkeun Song领衔的研究团队在《Prostate International》上发表了他们的最新研究成果。这项研究聚焦于一个核心问题：在重复MRI引导的前列腺活检中，PI-RADS 3病变本身是否能够独立预测阴性活检结果？同时，PSAD这一生物标志物在不同PI-RADS类别病变中的预测能力是否存在差异？
为了回答这些问题，研究团队进行了一项大规模回顾性队列研究。他们调取了2015年至2022年间在首尔国立大学盆唐医院接受重复MRI引导前列腺活检的684名患者的完整医疗记录。所有入组患者均有至少一次既往阴性活检史。研究的关键在于分析每位患者的PI-RADS评分、PSAD等临床变量与最终活检结果之间的关联，并通过先进的统计模型来识别阳性活检的独立预测因子。
主要技术方法概述
本研究为回顾性单中心队列分析，纳入了684例有既往阴性活检史并接受重复MRI引导活检的患者。研究核心是基于mpMRI的PI-RADS（v2或v2.1）评分和PSAD计算。所有活检均结合了针对PI-RADS≥3病灶的靶向穿刺和12针系统穿刺。病理评估采用国际泌尿病理学会（ISUP）格里森评分组（Grade Group）标准。统计分析采用单因素和多因素逻辑回归，以确定阳性活检的预测因素，并比较了不同PI-RADS和PSAD分层的癌症检出率。
结果
基线特征与活检结果
在所有684名患者中，共有238人（34.8%）的重复活检结果为阳性，即检测到前列腺癌。数据分析显示，癌症患者与良性活检患者在多个特征上存在显著差异。癌症患者平均年龄更大（67.3岁 vs 64.2岁），前列腺体积更小（38.9 mL vs 52.5 mL），总PSA水平更高（11.9 ng/mL vs 9.4 ng/mL），PSAD也相应更高（0.34 ng/mL2vs 0.20 ng/mL2）。最重要的是，PI-RADS评分的分布与活检结果密切相关。在阴性活检组中，PI-RADS 3病变占比最高（38.1%），而在阳性活检组中，PI-RADS 4-5病变占主导地位（59.7%）。PI-RADS 3病变的总体癌症检出率为19.0%，显著低于PI-RADS 4-5病变的51.8%。
PI-RADS 3与4-5病变的对比
研究进一步对比了PI-RADS 3组（210人）和PI-RADS 4-5组（274人）的差异。后者患者年龄更大，前列腺体积更小，PSA和PSAD更高。癌症检出率的差异极为显著（19.0% vs 51.8%）。此外，PI-RADS 4-5组检出的癌症似乎侵袭性更强，表现为阳性核心数量显著更多（2.1个 vs 0.6个）。
阳性活检的预测因素分析
通过逻辑回归分析，研究确认了多个阳性活检的独立预测因子。在调整了年龄、PSA等因素后，PI-RADS 3本身是阴性活检的独立预测因素（比值比OR为0.582），而PI-RADS 4-5则是阳性活检的强预测因素（OR为2.438）。年龄和PSA也是显著的预测因子。
PSAD的风险分层作用
这是本研究最关键的发现之一。当研究人员将PSAD（以0.15 ng/mL2为界）与PI-RADS评分结合分析时，观察到了明显的差异化效用。在PI-RADS 4-5病变中，PSAD展现出强大的风险分层能力：低PSAD组癌症检出率为33.8%，而高PSAD组飙升至62.4%。然而，在PI-RADS 3病变中，高低PSAD组的癌症检出率分别为16.2%和20.7%，并无统计学显著差异。这表明PSAD主要是在高风险影像学发现（PI-RADS 4-5）中起到“放大器”的作用，而对于本身就不明确的PI-RADS 3病变，其附加的鉴别价值有限。
根治性前列腺切除术（RP）后的病理结果
在110名接受根治性前列腺切除术的患者中，研究者比较了由PI-RADS 3和4-5病变检出癌症的病理特征。虽然两组在最终格里森评分组分布、病理升级率、晚期肿瘤（≥pT3a）比例等方面未显示出统计学显著差异，但PI-RADS 3组在各项指标上均呈现出数值上更良好的趋势（如病理升级率31.8% vs 45.5%），提示从此类病变中检出的癌症可能侵袭性略低。生化复发率在两组中均较低。
讨论与结论
本研究有力地证实，在重复前列腺活检的决策框架中，PI-RADS 3评分本身就是一个重要的阴性预测指标。其19%的癌症检出率意味着超过八成的此类活检结果将为良性，这为采取相对保守的策略提供了有力支持。研究最引人注目的发现是PSAD的预测价值高度依赖于PI-RADS类别。它能够有效区分PI-RADS 4-5病变中的高风险个体，但对于PI-RADS 3这一“灰色地带”，PSAD的区分能力微弱。这可能是因为导致PI-RADS 3表现和PSAD升高的共同原因（如前列腺炎症或增生）本身是良性的，而非癌症。
这些发现具有直接的临床意义。对于PI-RADS 3病变，尤其是PSAD较低的患者（本研究中最优亚组，阴性预测值达83.8），临床医生可以更有信心地与患者讨论主动监测或延迟活检的选项，从而避免不必要的侵入性操作。反之，对于PI-RADS 4-5病变，无论PSAD高低，都应强烈建议进行活检，因为其总体癌症风险超过50%。
当然，本研究作为单中心回顾性分析存在一定局限，例如可能存在选择偏倚，且未纳入更新的生物标志物或人工智能工具。未来的研究方向应包括前瞻性多中心验证，并探索影像组学、人工智能模型等如何进一步提升对PI-RADS 3病变的风险分层精度。
总而言之，Song等人的研究为前列腺癌重复活检这一临床难题提供了精细化管理的循证依据。它强调了将影像学发现（PI-RADS）与临床生物标志物（PSAD）相结合进行个体化风险评估的重要性，特别是揭示了PSAD的预测效用并非一成不变，而是根据影像怀疑程度呈现差异化表现。这一认识有助于推动前列腺癌诊断从“一刀切”向更精准、更个性化的模式转变，最终使患者受益。
