《Scientific Reports》：Long term outcomes of valve sparing aortic root replacement versus conventional aortic root replacement using a mechanical prosthesis by propensity score matching
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本刊推荐：针对主动脉根部瘤/夹层患者术式选择争议，研究者开展瓣膜保留（David）与Bio-Glue加固改良Bentall术的倾向评分匹配研究。结果显示David组再手术率显著更高（13.3% vs 0%, p=0.001），而匹配后Bentall组长期生存率更优（96.7% vs 76.7%, p=0.005），为复杂性主动脉根部病变的术式决策提供了高级别循证依据。
当主动脉根部如同被吹胀的气球般发生瘤样扩张，或像脆弱的玻璃纸般撕裂形成夹层时，心血管外科医生面临着一场与时间赛跑的生命救援。此时，手术台上的核心抉择在于：是保留患者自身的主动脉瓣膜，还是将其与病变的血管段一并置换？这一"保瓣"与"换瓣"的学术争论，数十年来始终是主动脉外科领域的技术制高点。
瓣膜保留主动脉根部置换术（即David手术）被誉为主动脉外科"皇冠上的明珠"，其理想在于通过精巧的重建技术，在切除病变血管的同时保留患者自身功能良好的瓣膜，使患者免于终身服用抗凝药所带来的出血或血栓风险。而经典的改良Bentall手术则采用"一刀切"的彻底置换策略，用带有人工机械瓣的复合人工血管替换整个病变根部，虽技术成熟却需终身抗凝。两种术式孰优孰劣，长期结局如何，一直是学界关注的焦点。
在此背景下，土耳其健康科学大学巴萨克赛希尔Cam和Sakura市医院与伊斯坦布尔大学-杰拉帕萨联合团队开展了一项严谨的临床研究，论文发表于《Scientific Reports》。研究团队创新性地在改良Bentall手术中应用Bio-Glue（生物蛋白胶）加固冠状动脉吻合口，提出"Bio-Glue加固改良Bentall术"的概念，旨在降低这一术式常见的吻合口出血和晚期假性动脉瘤风险。通过对2007年至2018年间107例主动脉根部手术患者进行回顾性分析，并采用倾向评分匹配（Propensity Score Matching）这一高级统计方法平衡组间差异，研究首次在同等基线条件下系统比较了David手术与Bio-Glue加固改良Bentall术的早期及长期疗效。
关键技术方法方面，研究团队回顾性分析了单中心由同一手术团队完成的107例主动脉根部手术（30例David术，77例改良Bentall术）。所有Bentall病例均使用机械瓣复合人工血管，并采用Bio-Glue加固冠状动脉按钮吻合口。通过倾向评分匹配（1:1最近邻匹配法，卡钳值0.1）控制年龄、性别、体重指数（BMI）、急诊手术和主动脉夹层等混杂因素，最终获得60例匹配病例（每组30例）。采用Kaplan-Meier法进行生存分析，Gray检验评估再手术累积发生率。
患者基线特征与手术指征
匹配前，Bentall组患者有更高的严重主动脉瓣反流比例（p=0.011）和既往心脏手术史（p=0.018），反映了临床实践中更复杂病变更倾向选择根治性置换术。匹配后两组基线特征均衡。David手术严格适用于主动脉瓣功能正常或接近正常（无反流或轻度反流/狭窄）、瓣叶柔韧无钙化的患者，尤其适用于马凡综合征等遗传性主动脉病患者瘤体≥45mm、三叶式主动脉瓣无风险因素者瘤体≥55mm的情况。而Bentall术则用于瓣膜严重病变、钙化或解剖结构复杂不适于保留的病例。
围术期结果
尽管David手术因技术复杂性导致更长主动脉阻断时间（169.8±58.7分钟 vs 142.7±48.7分钟，p=0.002）和更频繁使用深低温停循环（86.7% vs 64.9%，p=0.026），但两组在术后出血量、输血需求、卒中、低心排血量综合征等主要并发症发生率上无统计学差异。值得注意的是，Bio-Glue加固技术显示出良好的安全性，Bentall组未发生冠状动脉吻合口相关出血事件。
再手术率：David组的阿喀琉斯之踵
长期随访揭示出关键差异：David组有4例（13.3%）因主动脉瓣关闭不全需再次手术，而Bentall组无因瓣膜病理需再手术病例（p=0.001）。Gray检验进一步证实瓣膜保留组因主动脉瓣病理的再手术累积发生率显著更高（统计量=5.875，p=0.015）。这一数据提示，尽管David手术在技术上成功保留了瓣膜，但其中期耐久性仍是临床关注点。
生存率分析：匹配后Bentall组显优势
匹配前，两组30天生存率（Bentall 79.2% vs David 93.3%，p=0.084）和长期生存率（Bentall 64.9% vs David 76.7%，p=0.190）均无显著差异。然而，经倾向评分匹配消除基线不平衡后，长期生存曲线出现显著分离：Bentall组生存率高达96.7%（平均随访53.4±32.1个月），显著优于David组的76.7%（平均随访42.5±26.3个月）（p=0.005）。这一发现在排除了患者选择偏倚后，凸显了Bio-Glue加固改良Bentall术在长期生存方面的潜在优势。
结论与展望
本研究通过严谨的统计学方法证实，虽然瓣膜保留David手术在特定患者中可成功实施，但其较高的再手术率提示瓣膜长期耐久性仍是技术瓶颈。而采用Bio-Glue加固冠状动脉吻合口的改良Bentall手术，不仅避免了David手术的再手术风险，在匹配分析中更展现出卓越的长期生存率。这一发现打破了"保瓣优于换瓣"的传统认知，为复杂性主动脉根部病变的个体化治疗提供了重要循证依据。
研究创新点在于首次系统评估了Bio-Glue加固技术对改良Bentall手术安全性的提升作用，并通过倾向评分匹配这一高级统计方法最大程度控制了选择偏倚。结果挑战了瓣膜保留手术在长期结局方面的优势预设，提示对于瓣膜条件临界或解剖复杂的患者，改良Bentall手术仍是可靠选择。当然，研究者也指出本研究作为单中心回顾性研究的局限性，包括样本量相对有限、David手术病例数较少等，未来需要多中心前瞻性研究进一步验证。
这项研究的意义在于，它不像简单的技术比较，而更像一部主动脉外科的"理性回归启示录"：在追求技术精尖化的同时，不应忽视经典术式通过持续改良所展现的持久生命力。对于心血管外科医师而言，研究结果强调应基于患者具体解剖条件、手术紧迫性和中心经验进行个体化术式选择，而非盲目追求技术上的"完美保留"。在主动脉外科这片创新与传承交织的领域，这项研究为临床决策提供了宝贵的平衡视角。
