内镜腹膜后清创联合后路经皮椎弓根螺钉固定治疗腰椎感染性椎间盘炎：一项回顾性研究及初步结果

《Journal of Inflammation Research》：Endoscopic Retroperitoneal Debridement Combined with Posterior Percutaneous Pedicle Screw Fixation for Lumbar Infectious Spondylodiscitis: A Retrospective Study and Preliminary Results

本研究创新性地探讨了内镜腹膜后清创术（ERD）联合后路经皮椎弓根螺钉固定（PPSF）治疗腰椎感染性椎间盘炎（LIS）的可行性与疗效。结果表明，该微创联合术式能有效清除病灶、改善疼痛视觉模拟评分（VAS）及Oswestry功能障碍指数（ODI）、促进椎间骨融合，且并发症少、感染无复发，为LIS提供了安全高效的外科治疗新策略。

　　

摘要

背景

腰椎感染性椎间盘炎（Lumbar Infectious Spondylodiscitis）是一种严重的脊柱感染性疾病。传统上以抗生素保守治疗为主，但对于保守治疗无效或出现神经功能损害、脊柱不稳的患者，手术干预是必要的。由于感染部位、致病病原体及临床表现存在高度异质性，手术方式的选择存在较大争议。本研究旨在评估内镜腹膜后清ridement（Endoscopic Retroperitoneal Debridement, ERD）联合后路经皮椎弓根螺钉固定（Posterior Percutaneous Pedicle Screw Fixation, PPSF）治疗腰椎感染性椎间盘炎的可行性、安全性及初步疗效。

方法

这项回顾性研究分析了2023年6月至2024年6月期间在我院诊断为腰椎感染性椎间盘炎并接受ERD治疗的患者。记录了患者基线特征、手术时间、术中出血量、术后病灶清除情况、炎症标志物（如C反应蛋白[CRP]和红细胞沉降率[ESR]）的变化、并发症发生率、背部疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）评分、感染节段后凸角变化以及影像学随访结果。

结果

共纳入30例患者，其中28例（93.33%）临床症状改善。随访期间，所有患者的VAS评分和ODI评分均较术前显著改善（p<0.05）。末次随访时，所有患者感染节段后凸角变化均小于8°，未观察到脊柱不稳。术后12个月计算机断层扫描（CT）显示27例（27/29, 93.10%）实现了椎间骨融合。术后炎症标志物水平较术前显著改善（p<0.001）。术后随访期间未观察到感染复发或严重手术相关并发症。

结论

内镜腹膜后清创术联合后路经皮椎弓根螺钉固定似乎是治疗腰椎感染性椎间盘炎的一种安全有效的微创方法。然而，其长期疗效仍需通过更大样本量和更长随访时间的前瞻性研究进一步验证。

引言

腰椎感染性椎间盘炎，包括椎间盘炎、椎体骨髓炎和脊柱脓肿等，因其可能导致严重并发症和功能损害，在临床管理中面临重大挑战。治疗的主要难点包括病原体鉴定困难、感染控制不佳以及神经功能缺损或脊柱不稳等风险。保守治疗（长期抗生素和支具固定）仍是首选，但当感染加重、神经功能受损或脊柱不稳时，手术干预变得至关重要。手术目标在于彻底清除感染、保护神经功能和维持脊柱序列。手术入路的选择取决于病变范围、解剖因素和最小化并发症的需求。传统后路手术对前柱和椎旁组织的显露有限，可能影响彻底清创。而前路开放手术虽清创效果好，但伴随组织创伤大、恢复时间长、并发症风险高等缺点。因此，内镜腹膜后清创术作为一种有前景的替代方案应运而生，它旨在实现彻底的病灶清除并减少围手术期并发症，在疗效和微创之间取得平衡。本研究旨在系统描述该技术并评估其联合后路固定治疗腰椎感染性椎间盘炎的临床效果。

材料与方法

患者人群

研究经山东大学附属公共卫生临床中心伦理委员会批准（批号K2025137），所有患者均签署知情同意书。纳入标准包括：CT引导下活检确诊的腰椎感染性椎间盘炎；单节段病变伴或不伴腰大肌脓肿；早期感染对保守治疗反应差；MRI T2加权像显示椎间盘高信号和/或相邻椎体终板破坏；CRP或ESR升高；原发性感染。排除标准包括：临床资料不全或失访；手术禁忌或拒绝手术；无症状患者；双下肢完全瘫痪；脊柱畸形或不稳。所有患者术前均行CT引导下病灶活检以明确病原体。

手术技术

患者全麻后取标准侧卧位，病变侧朝上。术前透视定位责任节段，并标记关键点设计切口：病变间隙中点（A）；椎体后缘后方1.5 cm与病变间隙交点（B）；椎体前缘前方1.5 cm与病变间隙交点（C）；病变间隙上方椎体前上角（D₁）或下方椎体前下角（D₂）（内镜通道）；椎体前缘前方2 cm、病变间隙交点处向头侧或尾侧4 cm点（E₂/E₁）。

手术步骤：于B点切口，使用定制球囊建立腔隙（500-600 mL）；于C、D₁、E₁（或C、D₂、E₂）点置入trocar；分离并显露腰大肌至其前缘；在病变间隙处将腰大肌向后牵拉至椎体后缘；横向显露椎间隙及相邻椎体边缘；使用刮匙或骨凿清除病灶；冲洗后行植骨融合，放置引流管并缝合切口。除单纯腰大肌脓肿患者外，所有患者术后均行后路经皮椎弓根螺钉固定。

结果评估

记录手术时间、术中出血量、术后引流量、拔管时间、术后住院天数、术前术后CRP/ESR、并发症、VAS评分、ODI评分，并使用改良MacNab标准（MNC）评估疗效。

统计分析

使用SPSS 23.0软件。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用卡方检验或Fisher精确检验。p<0.05认为有统计学意义。

结果

共30例患者，男19例，女11例，平均年龄56.83±14.80岁。感染节段：L1/2 5例，L2/3 7例，L3/4 12例，L4/5 5例，1例伴左腰大肌脓肿。病原体包括结核分枝杆菌（10例）、大肠埃希菌（5例）、肺炎克雷伯菌（4例）等。平均手术时间93.67±11.18分钟，术中出血量27.83±11.45 mL，术后住院11.23±2.60天。平均随访13.3±1.51个月。术后CRP和ESR显著下降（p<0.001），VAS和ODI评分显著改善（p<0.05）。末次随访局部后凸角平均仅增加1.39°。29例椎体破坏严重者行前路同种异体骨植骨+后路固定，27例（93.10%）实现骨性融合。2例出现短暂术后感觉异常，自行缓解。无感染复发或严重手术并发症。

讨论

近年来，腰椎感染性椎间盘炎的发病率有所上升。对于保守治疗失败者，手术是必要选择。理想的手术应兼顾神经减压、脊柱稳定和感染控制。本研究验证了ERD联合PPSF的有效性和安全性。

与传统前路或侧方入路相比，ERD利用CO₂气腹和灵活的内镜器械，提供了宽敞、照明良好的手术视野，利于彻底清创，且创伤更小，仅需1.5 cm切口，通过气腹和钝性分离腰大肌，最小化组织损伤，促进术后快速恢复。

临床结果显示VAS和ODI评分显著改善，手术时间、出血量和住院时间均优于传统开放手术。ERD能为腰大肌脓肿、椎旁脓肿等提供直接通路，实现彻底清创和可靠引流，并为椎间植骨融合创造理想条件。本研究中骨融合率高，可能与微创技术保护局部血供、有效感染控制及后路固定提供稳定性有关。

术后后凸角变化小，可能归因于患者选择（无脊柱畸形/不稳）、椎间盘纤维环和韧带等结构内间充质细胞在炎症刺激下快速成骨、椎间隙狭窄使终板快速接触形成支撑、以及后部张力带结构完整抑制后凸进展等因素。

该技术并发症低，可能与手术时间短、创伤小、出血少、术后恢复快便于早期下床活动有关。本研究仅2例出现短暂感觉异常。

局限性包括样本量小、无对照组、仅纳入单节段病变，其多节段病变疗效有待进一步研究。未来需要多中心、长期随访的随机对照试验验证。

结论

内镜腹膜后清创术联合后路经皮椎弓根螺钉固定是治疗腰椎感染性椎间盘炎的一种有效可靠的方法。该技术能有效清除病灶，显著改善患者症状，且术后并发症和感染复发率低。

缩写

CRP, C反应蛋白; ESR, 红细胞沉降率; VAS, 视觉模拟评分; ODI, Oswestry功能障碍指数; MNC, MacNab标准; AP, 前后位; MRSA, 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌; MT, 结核分枝杆菌; PEDD, 经皮内镜清创引流术。