《International Journal of Technology Assessment in Health Care》：“Unloading the excess baggage”: Key informant interviews with Malaysian stakeholders on healthcare disinvestment initiatives
编辑推荐：
为解决医疗资源分配低效问题，研究人员通过半结构化访谈探讨马来西亚利益相关者对低价值医疗(LVC)撤资(disinvestment)的看法，识别出资源优化、预算压力、实施障碍及策略建议四大主题，强调需建立透明、公平的评估框架，为医疗系统改革提供实践依据。
在全球医疗系统持续面临资源优化挑战的背景下，如何有效分配有限资源以最大化健康产出已成为核心议题。卫生技术评估(Health Technology Assessment, HTA)作为决策支持工具，传统上侧重于新技术的引进评估，而对现有低价值医疗(low-value care, LVC)的撤资(disinvestment)关注不足。低价值医疗指那些证据显示获益甚微或风险大于获益的检查或治疗，其持续存在不仅占用本可用于更高价值干预措施的宝贵资源，还可能对患者造成不必要的伤害。马来西亚作为一个中高收入国家，其以税收为主要资金来源的医疗系统同样面临提升效率与可持续性的压力，然而针对现有技术或服务的撤资行动仍处于初步阶段，且缺乏系统化探索。
为深入理解马来西亚医疗系统背景下撤资实施的潜在路径与挑战，由Hanin Farhana Kamaruzaman领衔的研究团队开展了题为《“卸载过剩包袱”：马来西亚利益相关者对医疗撤资倡议的关键知情人访谈》的质性研究，成果发表于《International Journal of Technology Assessment in Health Care》。该研究旨在探究马来西亚各级医疗决策者和实践者对撤资的看法，旨在为建立符合当地情境的撤资评估标准和实施策略提供证据支持。
研究方法上，本研究采用质性研究设计中的关键知情人访谈法。研究团队于2023年3月至5月期间，通过线上平台（Zoom）对17名马来西亚医疗系统内的关键利益相关者进行了半结构化一对一访谈。参与者采用目的性抽样和滚雪球抽样相结合的方式招募，涵盖了项目协调员、医院管理者、临床医生和研究人员等多种角色，涉及国家、地区、州及地方医疗机构等多个决策层级。访谈内容在获得参与者知情同意后录音并逐字转录，随后使用定性数据分析软件Atlas.ti进行归纳式主题分析。由多名研究人员共同参与编码和主题提炼过程，并通过持续的团队讨论和督导咨询来确保分析的严谨性和反思性。研究方案获得了马来西亚卫生部医学研究与伦理委员会以及格拉斯哥大学相关伦理委员会的批准。
研究结果
3.1 参与者特征
17名参与者包括6名卫生部项目协调员(PRGM)、4名医院管理者(HOSP)、4名临床医生(CLIN)和3名研究人员(RSCH)。大多数参与者(n=9)拥有超过十年的医疗决策经验，确保了访谈内容的深度和代表性。
3.2 主要发现
主题分析最终归纳出四大主题及相关子主题。
主题1：撤资作为资源优化配置的催化剂
多数参与者对撤资持乐观态度，视其为优化资源配置的战略途径。核心要素包括：
- •
系统、透明和全面的过程：参与者强调撤资决策需要基于证据的系统性分析，并保持过程透明，积极吸纳利益相关者（尤其是临床医生）的参与，以增进理解和接受度。
- •
评估标准与考量：关键评估标准包括临床有效性、安全性、成本效益以及技术生命周期。此外，患者偏好、真实世界数据、专家意见和最新循证指南也是重要依据。
- •
资源的明智使用：参与者认为撤资是应对资源限制、将资源重新投向高价值干预的必要手段，其带来的益处远超过可能增加的工作量。
主题2：作为预算削减借口的撤资
此主题反映了参与者对撤资可能被误解或滥用的担忧。
- •
弱势群体的公平性问题：参与者担忧撤资可能对罕见病患者等弱势群体造成不成比例的影响，引发公平性质疑。
- •
不熟悉且复杂的过程：对撤资概念的陌生、缺乏明确的全国性指南、相关专业人才和经验不足，以及获得政治支持和各方接受的难度，被视为主要障碍。
- •
证据与期望的冲突：即使有证据表明某些干预（如Neurobion治疗神经病变）无效，但患者长期形成的用药期望使得撤资难以执行，凸显了临床实践与证据之间的张力。
- •
对权威的感知威胁：撤资可能被视为对过往决策的批评，导致相关方产生防御心理，担心专业自主权和公信力受损。
主题3：撤资实施的挑战与障碍
此主题揭示了阻碍撤资接受度的系统性、实践性障碍及医疗服务提供者的顾虑。
- •
系统性障碍：包括规划与执行不力、缺乏资金采用高价值技术、以及投资创新技术的政策限制，影响了系统整体应对变革的能力。
- •
实践性障碍：技术采纳或实践改变的延迟、过时技术的持续使用，导致医疗服务质量提升缓慢，专业人员感到挫折。
- •
医疗服务提供者的顾虑：表现为对撤资益处的怀疑、相关知识/意识的缺乏、依赖经验而非证据的实践模式、以及对改变的普遍抵触情绪。
主题4：基于价值的评估与有效实施策略
此主题汇集了提升撤资接受度和操作性的可行策略。
- •
意识、接受与知识传递：通过清晰透明的沟通对医护人员和患者进行教育至关重要，有助于建立信任，使各方理解撤资是为了更大的利益（资源最大化）。
- •
撤资的变革管理策略：需要周密的变革管理，包括识别倡导者、采用循序渐进的方式、发挥强有力领导力（特别是自上而下的政策驱动）以及考虑地方情境的灵活性，避免“一刀切”。
- •
评估中的公平标准：公平性被强调为撤资决策的核心考量，需设立保障措施（如例外条款）保护脆弱人群，确保干预措施的可用性、可及性和可接受性。
- •
从低价值向高价值医疗的过渡：需要全面的系统改革，包括审视卫生筹资机制（如加强战略性购买），使撤资产生的节余能够透明、系统地再投资于高价值领域。
- •
卫生技术实施的监测与评估：将监测和再评估作为卫生技术管理的常规环节，确保护理实践与最新证据和标准保持一致。
结论与讨论
该研究揭示了马来西亚医疗利益相关者对撤资持有的双重观点：既视其为优化资源配置的机遇，又担忧其可能沦为单纯的预算削减工具，并对系统准备度和公平性影响存疑。研究明确了实施过程中的主要障碍，包括系统能力不足、专业认知差距以及变革阻力，并提出了相应的策略建议，如加强 stakeholder engagement、实施有效的变革管理、将公平性纳入核心评估标准等。
本研究的意义在于，它是首个深入探讨马来西亚医疗撤资认知的质性研究，参与者背景多样，增加了发现的广度和深度。尽管存在在线访谈可能遗漏非语言信息、抽样可能带来一定选择偏倚等局限，但其发现为马来西亚乃至其他具有类似医疗体系的国家设计和实施结构化的撤资流程提供了重要的实践启示。研究所构建的主题框架（资源分配、预算压力、实施挑战、变革策略）为评估特定情境下的撤资准备度提供了一个结构化的视角。最终，成功实施撤资、实现从低价值医疗向高价值医疗的转型，依赖于透明、公平的决策过程、持续的沟通教育、强有力的领导以及对系统整体功能的持续改进。这项研究为推动马来西亚医疗系统走向更高效、更公平的价值医疗提供了宝贵的本土化见解和行动方向。
