《Nature Communications》：Neoadjuvant immune checkpoint blockade before chemoradiation for cervical squamous carcinoma (GINECO window-of-opportunity COLIBRI study): a phase II trial
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本研究针对局部晚期宫颈癌(LACC)标准放化疗(CRT)后复发风险高的问题，开展了评估纳武利尤单抗(nivolumab)联合伊匹木单抗(ipilimumab)新辅助免疫治疗序贯放化疗的II期试验。结果显示，单周期双免疫治疗可显著提升肿瘤微环境中CD8+/FOXP3+T细胞比率(P=0.0164)和HOT评分(P<0.0001)，且免疫微环境重塑与治疗结束时90%的客观缓解率显著相关，为优化LACC免疫治疗策略提供了新思路。
宫颈癌是全球女性癌症相关死亡的主要原因之一，其中局部晚期宫颈癌(Locally Advanced Cervical Cancer, LACC)的治疗尤其具有挑战性。目前，以顺铂为基础的同步放化疗(Chemoradiation, CRT)是LACC的标准治疗方案。然而，高达30%的高危患者会在2年内出现疾病复发，且一旦复发很难治愈。国际妇产科联盟(FIGO)分期、淋巴结状态等因素已被证实是重要的预后指标，但对于盆腔和主动脉旁淋巴结转移的患者，预后仍然较差。近年来，免疫检查点阻断(Immune Checkpoint Blockade, ICB)疗法在复发或转移性宫颈癌中显示出显著疗效，但其在局部晚期患者中的最佳应用时机和机制尚不明确。特别是在新辅助阶段（即在放化疗之前）使用ICB，能否通过改变肿瘤免疫微环境来增强后续治疗的疗效，成为了一个亟待探索的科学问题。
在这一背景下，法国GINECO协作组设计了COLIBRI这一开创性的II期临床试验，旨在探索“机会窗口”新辅助免疫治疗策略的价值。该研究创新性地在标准放化疗前给予一周期双免疫联合治疗（纳武利尤单抗联合伊匹木单抗），并在放化疗后给予纳武利尤单抗维持治疗，试图回答一个关键问题：在肿瘤原位存在的情况下，提前使用ICB能否“激活”或“重塑”肿瘤免疫微环境，从而为后续的放化疗创造一个更有利的免疫状态，最终改善患者的长期预后？
这项研究发表在《Nature Communications》杂志，其重要性在于它首次在LACC患者中系统评估了新辅助双ICB治疗对肿瘤免疫景观的动态影响，并将这些免疫变化与临床疗效直接关联。研究团队采用了先进的多色免疫荧光(Multiplex Immunofluorescence, mIF)技术和高通量基因组测序(High-Throughput Genomic Sequencing, HTG)等前沿技术，对治疗前后配对肿瘤活检组织进行了深入分析。
研究主要采用了多中心单臂II期临床试验设计，入组了40例符合标准的LACC患者。关键实验技术包括：1）使用七色多重免疫荧光(mIF)对福尔马林固定石蜡包埋(FFPE)肿瘤组织切片进行空间表型分析，定量检测CD8+、CD4+效应T细胞、FOXP3+调节性T细胞(Treg)、CD20+B细胞及Ki67+增殖细胞等的密度和比例；2）利用HTG靶向基因表达谱(2,549个基因)分析计算27基因HOT签名评分，该评分可识别免疫学上的“热”肿瘤；3）通过影像学（MRI、PET-CT）按照RECIST 1.1标准评估治疗反应；4）安全性评估遵循CTCAE 4.03标准。
患者人群与治疗暴露
2019年6月至2021年8月，研究在法国多个中心纳入了40例患者。所有患者均接受了计划的新辅助双免疫治疗，其中98%的患者完成了后续的放化疗。治疗依从性高，仅一例患者因免疫相关皮疹需要暂时中断纳武利尤单抗。
生物标志物分析
对治疗前后配对肿瘤样本的分析揭示了新辅助ICB对肿瘤免疫微环境的深刻影响。
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免疫细胞浸润变化：mIF分析显示，与基线相比，新辅助ICB后（放化疗前），肿瘤内CD8+效应T细胞和CD4+T细胞的密度显著增加（P值分别为0.0132和0.0091）。更重要的是，CD8+/FOXP3+T细胞的比率（研究主要终点）显著升高（增加0.87个细胞/mm2，P=0.0164）。增殖性（Ki67+）CD8+和CD4+T细胞密度以及增殖性CD8+Teff/Treg比率也均显著提升（均P<0.0001）。
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HOT评分变化：基因表达分析发现，代表免疫活性肿瘤的27基因HOT签名评分在新辅助ICB后显著升高（P<0.0001）。基线时仅有26%的肿瘤被归类为HOT，而ICB后这一比例上升至56%。
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按FIGO分期亚组分析：虽然样本量有限，但数据显示III/IV期患者基线CD8 Teff/Treg比率似乎高于I/II期患者，主要驱动因素是Treg水平较低。
临床反应及与生物标志物的相关性
截至2023年2月的数据截止日，15%的患者出现疾病进展(PD)，10%的患者死亡。
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疗效结果：新辅助ICB后（放化疗前）的客观缓解率(ORR)为13%。放化疗结束后4周，ORR飙升至98%（完全缓解[CR]率65%，部分缓解[PR]率33%）。在整个治疗周期（放化疗+维持治疗）结束时，ORR仍高达90%（CR率78%）。
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生物标志物与疗效关联：
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新辅助ICB后出现PR的患者，其基线肿瘤往往具有更高的淋巴细胞浸润，特别是更高的CD8+Teff/Treg比率、增殖性CD8+Teff/Treg比率和增殖性CD4+Teff/Treg比率。
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治疗结束时达到CR，与放化疗前（即新辅助ICB后）样本中较高的总CD8+Teff、增殖性CD8+Teff、增殖性CD4+Teff密度以及增殖性CD8+Teff/Treg比率显著相关。基线时较高的CD4+T细胞密度也与治疗结束时CR相关。
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基线时较高的HOT评分同样与治疗结束时达到CR显著相关。
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多变量分析进一步证实，治疗结束时CR与放化疗前的高密度总CD8+Teff、增殖性CD8+Teff以及高增殖性CD8+Teff/Treg比率独立相关。
安全性
治疗安全性可控。新辅助ICB期间，35%的患者发生≥2级不良事件(AE)，3级AE发生率仅为10%。放化疗期间≥2级和≥3级AE发生率分别为83%和30%。维持治疗期间相应比例为44%和18%。未发生治疗相关死亡事件。探索性分析发现，发生≥2级免疫相关AE的患者，其基线肿瘤CD8+Teff/Treg比率较低，且ICB后肿瘤内Treg和增殖性B细胞增加更明显。
讨论与结论
COLIBRI研究成功证实了在LACC标准放化疗前序贯使用纳武利尤单抗和伊匹木单抗新辅助治疗，继以纳武利尤单抗维持治疗的可行性和良好耐受性。更重要的是，研究通过严谨的转化医学分析提供了强有力的生物学原理证明(Proof of Concept)：单周期的双ICB治疗足以显著重塑肿瘤免疫微环境，包括增加效应T细胞（特别是CD8+T细胞）的浸润和增殖、提高效应T细胞与调节性T细胞的比率、并提升肿瘤的免疫活性（HOT评分）。这种ICB诱导的免疫微环境正向改变，与后续放化疗带来的极高缓解率（治疗结束时90%的ORR）显著相关。
该研究的发现具有多重重要意义。首先，它支持“机会窗口”新辅助免疫治疗策略在LACC中的应用价值，即利用肿瘤原位存在时抗原库完整的优势，通过ICB提前激活和扩增肿瘤特异性T细胞，为后续放化疗的协同抗肿瘤效应奠定基础。其次，研究识别了CD8+/FOXP3+比率、增殖性T细胞和HOT评分等潜在的生物标志物，有助于未来筛选可能从该治疗策略中获益的优势人群。此外，该研究为理解ICB与标准放化疗的协同作用机制提供了新的视角。
当然，研究也存在局限性，如单臂设计、样本量相对较小、缺乏对照组、且所有患者均来自法国，限制了结果的普适性。同时，研究设计未在放化疗期间同步给予ICB，这与近期报道的阳性结果研究KEYNOTE-A18（放化疗期间同步使用帕博利珠单抗）方案不同。然而，COLIBRI独特的序贯设计恰恰为了解单纯新辅助ICB的免疫调节效应提供了清晰的窗口。
综上所述，COLIBRI研究为局部晚期宫颈癌的免疫治疗策略提供了新的重要见解。其结果表明，新辅助双免疫检查点阻断能够有效激活肿瘤免疫微环境，且这种免疫重塑与优异的临床疗效相关。这些发现不仅支持在该领域进行更大规模的随机对照试验，例如正在进行的COLIBRI-2试验（探索纳武利尤单抗联合或不联合LAG3抑制剂relatlimab作为LACC新辅助治疗），也为优化免疫联合疗法在宫颈癌乃至其他实体瘤中的应用序列提供了有价值的科学依据。未来的研究方向包括探索ICB与诱导化疗的联合、优化维持治疗时长、以及评估新型免疫疗法（如双特异性抗体）在此策略中的潜力。
