《Annals of Medicine》：The ketogenic diet is not for everyone: contraindications, side effects, and drug interactions
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本综述系统梳理了生酮饮食（KD）的临床应用安全性，重点阐述了其绝对/相对禁忌症（如先天性代谢缺陷、急性胰腺炎、晚期肾病）、需谨慎评估的特殊临床状况（如糖尿病、高血压用药、妊娠期）以及常见药物相互作用（如SGLT-2抑制剂、抗癫痫药）。文章强调个体化方案与临床监测的重要性，为KD在代谢性及神经系统疾病治疗中的安全应用提供了重要参考。
生酮饮食（KD）作为一种高脂肪、极低碳水化合物的饮食模式，通过诱导营养性酮症状态，在治疗癫痫、2型糖尿病、肥胖等多种疾病中展现出潜力。然而，这种饮食并非普适性干预措施，其应用受到一系列绝对和相对禁忌症的限制，并在特定临床状况下需格外谨慎。
绝对禁忌症：罕见但关键
绝对禁忌症主要涉及罕见的先天性代谢缺陷，这些疾病会影响机体利用脂肪产生能量的能力。若在这些情况下强行实施KD，可能导致危及生命的代谢危机。主要包括：
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丙酮酸羧化酶（PC）缺乏症：患者依赖外源性葡萄糖，KD会加剧代谢性酸中毒和酮症酸中毒。
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脂肪酸β-氧化障碍：这是一组影响脂肪酸分解的疾病，包括原发性肉碱缺乏症（PCD）、肉碱棕榈酰转移酶（CPT1/CPT2）缺乏症、肉碱-酰基肉碱转位酶（CACT）缺乏症、中/长链3-羟基酰基辅酶A脱氢酶（HADH）缺乏症、中链酰基辅酶A脱氢酶（MCAD）缺乏症和极长链酰基辅酶A脱氢酶（VLCAD）缺乏症。患者无法有效利用脂肪供能，KD可导致低酮性低血糖等严重并发症。
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卟啉病：低碳水化合物摄入可能增加急性卟啉症发作的风险。
相对禁忌症：风险与收益需权衡
相对禁忌症指KD可能带来风险，但现有证据尚不充分或存在争议，需基于个体化评估谨慎决策的情况。
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急性胰腺炎（AP）：高脂肪摄入可能加重胰腺负担。
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急性肝衰竭（ALF）：缺乏相关安全性证据，基于病理生理学考虑暂不推荐。
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晚期慢性肾脏病（CKD）：在CKD早期（G1-G3a），KD可能有益；但在晚期（G3b-G5），患者处理酸负荷和电解质的能力下降，需非常谨慎。
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使用丙泊酚：有病例报告提示KD可能增加丙泊酚输注综合征的风险，但大规模数据有限。
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家族性高胆固醇血症（FH）：KD对FH患者血脂谱的影响不确定，可能加剧高胆固醇血症。
需特别谨慎的临床状况
以下情况并非完全不能使用KD，但需要密切监测和个体化管理。
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接受降糖药物治疗的2型糖尿病（T2DM）患者：KD能有效降低血糖，与胰岛素、磺脲类药物等联用需警惕低血糖风险，SGLT-2抑制剂联用则需注意正常血糖酮症酸中毒（euDKA）风险。药物剂量常需调整甚至停用。
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1型糖尿病（T1DM）：需精细调整胰岛素剂量以防低血糖，并警惕糖尿病酮症酸中毒（DKA）风险，尽管发生率似乎较低。
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接受降压药物治疗的高血压患者：KD的降压效果可能增强降压药的作用，需监测血压并调整药量以防低血压。
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胆石症和胆囊切除术后：KD刺激胆囊收缩，可能促使现有结石移动引发症状。无胆囊者需逐步增加脂肪摄入，并考虑使用中链甘油三酯（MCT）。
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电解质紊乱和心律失常：KD初期可引起钠、钾、镁等电解质随尿液排出增加，可能诱发或加重心律失常。确保电解质充足至关重要。
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妊娠和哺乳期：安全性数据有限。KD适应期可能带来额外应激。历史案例（如因纽特人）表明低碳水化合物饮食可行，但建议在专业监督下进行。
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体重过轻：KD的食欲抑制和初期体重减轻（水分和糖原流失）对需要增重者不利，但对神经性厌食症（AN）等疾病可能有治疗潜力。
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高强度体力活动、显著心理应激和术后恢复期：这些时期本身即为应激源，叠加KD适应期的生理变化可能加重身体负担，并非开始KD的理想时机。
药物相互作用
KD可能通过影响代谢途径、药物吸收和排泄等方式与多种药物发生相互作用。
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协同降糖作用：与胰岛素、磺脲类、SGLT-2抑制剂联用，低血糖风险增加；与二甲双胍、GLP-1受体激动剂可能产生协同降糖/减重效应。
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抗癫痫药物：KD可能影响某些抗癫痫药（如托吡酯、唑尼沙胺、丙戊酸、拉莫三嗪）的血药浓度，需监测并调整剂量。与托吡酯或唑尼沙胺联用可能增加代谢性酸中毒风险。
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利尿剂：可能加剧KD初期的利尿和电解质丢失。
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亲脂性药物：高脂饮食可能增加此类药物（如某些抗精神病药、抗抑郁药、他汀类药物）的吸收，可能需调整剂量。
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皮质类固醇：其升血糖效应可能干扰酮症的实现。
常见副作用
KD的副作用多出现于适应期（“酮流感”），通常短暂且可自愈。常见症状包括疲劳、头痛、恶心、头晕、便秘、多尿等。充分准备（如水化和电解质补充）有助于预防或缓解。
结论
生酮饮食是一种有效的代谢干预工具，但其应用必须建立在充分了解禁忌症、潜在风险和药物相互作用的基础上。严格的患者筛选、个体化的方案制定、密切的临床监测以及多学科协作是确保KD安全、有效应用的关键。未来的研究需要进一步阐明KD在特定人群（如妊娠、晚期CKD患者）中的长期安全性和有效性。
