综述：泌尿外科手术中减少阿片类药物使用的疼痛管理：ERAS方案与多模式策略的全面综述

《Perioperative Care and Operating Room Management》：Opioid-Sparing Pain Management in Urologic Surgery: A Comprehensive Narrative Review of ERAS Protocols and Multimodal Strategies

术后镇痛策略优化与多模式管理在泌尿外科的应用研究。摘要：本文综述了泌尿外科术后镇痛中减少阿片类药物使用的策略，包括多模式镇痛、ERAS协议及区域麻醉技术，分析其效果与实施障碍，提出需标准化流程和加强循证研究。

　　

Sina Samenezhad | Dorna Rafighi

伊朗德黑兰沙希德·贝赫什提医科大学医学院泌尿科

摘要

持续的阿片类药物危机凸显了重新评估传统术后疼痛管理的迫切需求，尤其是在泌尿外科手术中，尽管存在相关风险，但阿片类药物的处方仍然很普遍。本综述综合了当前关于泌尿外科手术中减少阿片类药物使用或完全不使用阿片类药物的方法的文献，强调了术后加速康复（ERAS）方案和多模式镇痛策略的作用。我们探讨了药物替代方案，包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、对乙酰氨基酚、加巴喷丁类药物、氯胺酮、右美托咪定和利多卡因，以及区域麻醉技术，如TAP和阴部神经阻滞。证据表明，这些策略可以有效减少阿片类药物的使用，减轻不良反应，并在不影响疼痛控制的情况下促进患者康复。然而，广泛实施这些策略面临诸多障碍，包括机构惰性、医疗提供者的犹豫以及缺乏标准化方案。未来的研究方向包括完善特定手术的ERAS流程、整合以患者为中心的结局指标，并生成有力的临床试验证据。采用减少阿片类药物使用的疼痛管理方法为改善术后结局提供了有希望的途径，同时满足了减少泌尿外科手术中阿片类药物过度使用的公共卫生需求。

引言

在美国，阿片类药物滥用已成为一个全国性危机，2017年报告有超过19,000例与处方阿片类药物相关的过量死亡病例。1991年至2013年间，阿片类药物的处方量翻了一番多（从7600万份增加到2亿份），这一趋势部分是由常规医疗和外科手术实践推动的。

尽管泌尿外科手术中术后阿片类药物依赖和过量的情况相对较少，但发生率约为每1,111名患者中有1例。风险因素包括年轻患者、住院手术、长时间住院、精神疾病（如抑郁症）、烟草使用和慢性阻塞性肺疾病。值得注意的是，大多数接受小型泌尿外科手术的患者无需阿片类药物即可获得足够的疼痛控制，大约39个口服吗啡当量（OME）就足以满足95%的病例需求。这些发现突显了泌尿外科领域阿片类药物相关不良后果和过度处方的双重问题，强调了进行患者特定风险评估和非阿片类疼痛管理策略的必要性，以限制不必要的暴露并减少长期阿片类药物的使用。

泌尿外科手术后的疼痛通常用阿片类药物治疗，而这些药物常常被过度处方。缺乏标准化的处方方案导致了药物浪费和滥用及非法转移的风险增加。虽然许多机构已经采用了多模式、减少阿片类药物使用的方法，包括非阿片类药物、神经阻滞和微创技术，但其实施仍然不统一。通过制定结构化的方案和患者教育来弥补这些差距对于减少泌尿外科护理中的阿片类药物相关危害至关重要。

基于证据的、针对特定手术的阿片类药物处方指南已显著减少了阿片类药物的处方量，同时没有增加再次配药的需求，证明了其在改善医疗实践方面的有效性。采用这些方案的泌尿科医生开具的阿片类药物更少，并且随着时间的推移使用量也在减少。相反，缺乏指南往往会导致处方量不变或增加，这种行为更多是由习惯而非患者需求驱动的。此外，对术后患者呼叫的担忧也可能促使医生增加处方量。这些发现强调了建立和遵循标准化阿片类药物处方框架的监管压力，这对于遏制过度处方和降低泌尿外科手术中的阿片类药物相关风险至关重要。

本综述探讨了当前的阿片类药物处方模式、挑战以及新兴的减少术后泌尿外科疼痛管理的阿片类药物使用方案。

方法论

本文是一篇综述性文章，旨在综合当前关于泌尿外科手术中无阿片类药物疼痛管理策略的文献。由于该主题具有多学科性质，涉及麻醉学、外科手术、疼痛管理和围手术期护理，因此采用了叙述性写作方法，涵盖了从临床试验到机构实践和专家共识的各种类型的证据。与系统评价不同，本文没有进行严格的统计分析。

无阿片类药物方案的合理性

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  阿片类药物相关不良反应：常见副作用包括便秘、恶心、呕吐、呼吸抑制、尿潴留以及术后并发症（如肠梗阻和寒战），这些情况常常使治疗复杂化，需要采取预防措施。
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  长期依赖/成瘾风险：心理依赖、生理依赖、耐受性和滥用是限制慢性非癌性疼痛患者使用阿片类药物的重要因素，影响了处方实践和患者健康。

非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚

• 在疼痛管理中的作用：
  非甾体抗炎药对于术后疼痛控制有效且安全，通过多模式镇痛策略减少了阿片类药物的需求并提高了患者满意度。静脉注射对乙酰氨基酚是一种耐受性良好、适用于轻度至中度术后疼痛的有效选择，尤其是在口服给药不可行或需要快速起效的情况下，且不会对血小板功能产生显著影响。
• 安全性：
  非甾体抗炎药通常不会

泌尿外科中的ERAS方案

术后加速康复（ERAS）方案是多学科、多模式的方案，旨在通过基于证据的实践和个性化干预（如免疫营养和局部镇痛）来改善泌尿外科手术（如膀胱切除术、肾切除术和前列腺切除术）的围手术期护理，从而缩短住院时间、减少并发症和成本。

内镜泌尿外科

内镜手术（如输尿管镜检查）也显示出类似的好处

机构惰性

许多医疗系统对变革存在显著阻力，尤其是在采用新的标准化方案（如ERAS）方面。这种阻力通常源于组织承诺不足、行政支持不足以及部门间协调不畅。没有强有力的机构支持和专门资源，ERAS方案的持续实施变得困难。

泌尿外科手术中ERAS的未来方向

随着医疗系统面临日益增加的财务压力和复杂性，基于价值的护理成为核心关注点。诸如《医疗保险准入和儿童健康保险重新授权法案》（MACRA）之类的立法强调了提供高质量、具有成本效益的护理的必要性，激励医疗提供者采用能够改善结局并控制成本的方案（如ERAS）。ERAS项目展示了标准化、基于证据的护理在减少并发症、促进患者康复和限制阿片类药物使用方面的潜力。

结论

日益严重的阿片类药物危机迫使泌尿外科界重新评估传统的术后疼痛管理策略。虽然阿片类药物长期以来一直是外科手术镇痛的基石，但越来越多的证据支持在泌尿外科手术中使用无阿片类药物或减少阿片类药物使用的方案的有效性、安全性和成本效益。一系列非阿片类镇痛药物，包括非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚、加巴喷丁类药物以及静脉注射药物（如氯胺酮和右美托咪定），提供了有效的替代方案。

要点

• 尽管大多数患者无需或只需少量阿片类药物即可获得足够的疼痛控制，但阿片类药物的过度处方在泌尿外科手术中仍然存在，这凸显了制定特定手术的、基于证据的处方指南的必要性。
• 多模式、减少阿片类药物使用的策略（包括非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚、加巴喷丁类药物、区域麻醉以及静脉注射药物如氯胺酮或利多卡因）可以有效管理术后疼痛，同时减少阿片类药物的使用和相关不良反应。
• 术后加速康复方案有助于优化患者康复过程。

CRediT作者贡献声明

Sina Samenezhad：撰写——综述与编辑、原始草稿撰写、数据可视化、验证、监督、方法论设计、研究实施、数据整理、概念构建。 Dorna Rafighi：撰写——综述与编辑、数据可视化、项目管理、方法论设计、研究实施、数据整理。