《Frontiers in Cardiovascular Medicine》：Platelet-to-white blood cell ratio as a predictor of postoperative outcomes in acute type A aortic dissection: a single-center retrospective analysis
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本研究通过单中心回顾性分析，首次系统评估了术前血小板-白细胞比值（PWR）对急性A型主动脉夹层（ATAAD）患者术后不良事件（PAEs）及中短期死亡率的预测价值。研究发现，低PWR（<13.259）是PAEs（如ARDS、严重AKI）和死亡风险的独立预测因子，其预测效能（AUC=0.705）优于传统炎症和凝血标志物，为ATAAD术前风险分层提供了简便、经济的生物标志物。
1 引言
急性A型主动脉夹层（ATAAD）是一种低发病率（2.1–16.3例/10万人）但高死亡率的血管急症。若不及时干预，发病48小时内死亡率每小时增加1%–2%，累积死亡率可达37%。尽管手术技术的进步使死亡率显著下降（手术患者48小时死亡率4.4%），但术后死亡率仍高达11%–25%，且术后不良事件（PAEs）如感染、急性肾损伤（AKI）、神经系统并发症等发生率较高。研究表明，凝血功能障碍和炎症反应在主动脉血管损伤中起关键作用。血小板（PLT）、白细胞（WBC）、C反应蛋白（CRP）等标志物与ATAAD预后相关。血小板-白细胞比值（PWR）作为系统性炎症反应标志物，在慢性病和急危重症中显示预后价值，但其与ATAAD术后并发症及中短期死亡率的关系尚未明确。本研究旨在探讨术前PWR与PAEs发生率及术后死亡率的关联。
2 方法
2.1 研究人群
本研究纳入2021年1月至2024年2月期间在同一中心接受急诊Ⅱ型杂交主动脉弓修复术（HAR）的363例ATAAD患者。纳入标准：年龄>18岁、经CTA确诊的ATAAD伴广泛主动脉弓病变、症状出现14天内接受急诊手术。排除标准包括慢性主动脉夹层、术后24小时内死亡、医源性或创伤性夹层、严重器官功能衰竭、影响血细胞计数或住院死亡率的疾病（如恶性肿瘤、血液病、感染性疾病）、使用影响全血细胞计数（CBC）的药物以及临床资料不完整者。研究获苏州大学附属第一医院伦理委员会批准（IRB No. 2025392）。
2.2 数据采集
收集患者 demographic 资料（年龄、性别等）、入院血压、术前合并症（高血压、糖尿病、冠心病等）、症状出现至入院时间、影像学表现（主动脉瓣反流、心包及胸腔积液等）及术前实验室检查结果。记录术中资料（总手术时间、体外循环（CPB）时间、主动脉阻断时间等）和术后资料（ICU停留时间、机械通气时间、并发症发生情况）。CBC参数于入院1小时内通过全自动血液分析仪检测，其他生化标志物于24小时内测定。随访记录全因死亡率。
2.3 定义和终点
灌注不良综合征（MPS）定义为术前CTA显示灌注减少或动脉梗阻，伴昏迷、肢体瘫痪或腹痛等临床表现，或心肌酶谱升高。术前低血压定义为收缩压<90 mmHg。严重AKI依据KDIGO标准（AKI III期）：血肌酐（SCr）≥基线3倍或≥4.0 mg/dL（353.6 μmol/L），或术后1周内启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）。术后急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断标准为术后24小时内PaO2/FiO2≤200 mmHg。机械通气时间为气管插管辅助通气总时长。主要终点为住院期间PAEs（国际主动脉弓手术研究组定义的III级及以上并发症），包括心血管并发症（恶性心律失常、心肌缺血、需IABP或ECMO支持的心衰）、呼吸并发症（ARDS、再插管、气管切开）、新发严重AKI、胃肠道出血、需再次手术的伤口问题及术后死亡。次要终点包括中短期全因死亡率。
2.4 手术方法
全身麻醉下，经标准胸骨正中切口行一期全主动脉弓置换术（Ⅱ型HAR技术）。所有患者采用股动脉插管建立CPB，静脉引流经右心房双级插管。脑保护策略包括体温管理、脑氧饱和度和术中经颅多普勒（TCD）监测。根据TCD结果，选择性额外行右腋动脉插管建立双动脉灌注策略。升主动脉替换为四分支人工血管，吻合于窦管交界。主动脉弓于头臂干近端横断，人工血管远端与远端主动脉弓端端吻合。随后依次吻合左颈总动脉、左锁骨下动脉和头臂干。经股动脉路径逆行置入支架血管，其近端锚定于人工血管远端，完成弓部重建。主动脉根部处理包括Bentall术、David术、Wheat术、单纯升主动脉替换或联合冠状动脉旁路移植术（CABG）及其他心脏瓣膜手术。术后患者转入ICU监护至病情稳定。
2.5 统计分析
使用SPSS v25.0和R软件v4.3.3进行统计分析。连续变量以均数±标准差（正态分布）或中位数（四分位距）（非正态分布）表示，组间比较采用t检验或Mann-Whitney U检验。分类变量以百分比表示，采用χ2检验。按PWR中位数将患者分为低PWR组（<13.259）和高PWR组（≥13.259）。采用受试者工作特征（ROC）曲线评估PWR预测PAEs的判别能力。采用多变量logistic回归模型分析PWR与PAEs的关联，基于AIC准则进行变量筛选，排除方差膨胀因子（VIF）≥5的变量。模型包括未调整模型、模型1（调整人口学和合并症：年龄、性别、BMI、高血压、糖尿病）、模型2（模型1+临床和手术因素：术前低血压、MPS、手术时间、CPB时间）和模型3（模型2+实验室标志物：血红蛋白、AST、SCr、D-二聚体）。进行亚组分析（年龄、性别、BMI、高血压、症状出现至入院时间、AST、SCr、D-二聚体、CPB时间）检验交互作用。采用Kaplan-Meier生存分析和log-rank检验比较组间生存率，Cox比例风险回归模型分析PWR与死亡率的关联。P<0.05为有统计学意义。
3 结果
3.1 患者基本特征
初筛426例患者，排除63例后，最终纳入363例，其中男性312例（85.95%），女性51例（14.05%），中位年龄50岁，高血压最常见（68.87%）。按PWR中位数分为低PWR组（n=181）和高PWR组（n=182）。低PWR组术前低血压和MPS比例更高，症状出现至入院时间更短。低PWR组WBC、血红蛋白、ALT、AST、SCr、PT、纤维蛋白原、D-二聚体、超敏肌钙蛋白（Hs-cTn）、肌红蛋白水平显著更高，而PLT和CRP水平更低，差异有统计学意义。
3.2 不同PWR组间PAEs比较
低PWR组PAEs发生率显著高于高PWR组（41.99% vs. 21.43%，P<0.001），尤其在ARDS、严重AKI、CRRT需求和脊髓损伤方面。低PWR组机械通气时间显著延长（中位数44.40 vs. 37.20小时，P<0.001）。两组在术后心肌缺血、室性心律失常、IABP/ECMO使用、再插管、气管切开、脑血管意外、胃肠道出血、感染性休克、ICU停留时间延长等方面无显著差异。
3.3 PWR与PAEs的关联
单因素logistic回归显示PWR是PAEs的有效预测因子（OR: 2.65, 95%CI: 1.67–4.21, P<0.001）。多因素调整后，低PWR仍与PAEs风险独立相关：模型1 OR=2.98 (1.83–4.84, P<0.001)；模型2 OR=2.55 (1.51–4.30, P<0.001)；模型3 OR=2.20 (1.24–3.91, P=0.007)。亚组分析显示各亚组间无显著交互作用（P>0.05）。ROC曲线分析显示PWR预测PAEs的曲线下面积（AUC）为0.705 (95%CI: 0.649–0.760)，优于WBC、PLT、CRP和D-二聚体（AUC分别为0.641、0.604、0.506、0.651）。
3.4 PWR与中短期死亡率的关联
随访1年，生存数据完整获取率100%。低PWR组住院死亡率（13.81% vs. 3.30%, P=0.001）、90天死亡率（14.36% vs. 4.40%, P<0.001）和1年全因死亡率（16.38% vs. 5.56%, P=0.001）均显著高于高PWR组。Kaplan-Meier生存分析显示低PWR组各时间点生存概率均显著降低（P<0.001）。Cox回归分析显示，低PWR与死亡风险显著相关：住院死亡率粗HR=4.24 (1.74–10.34, P=0.002)，完全调整后HR=4.02 (1.54–10.45, P=0.004)；90天和1年死亡率关联类似。
4 讨论
本研究首次证实术前低PWR与ATAAD患者术后PAEs发生风险显著相关，且独立预测中短期死亡率。低PWR可能反映凝血-炎症交互失调状态，与主动脉夹层病理生理机制相符。手术和CPB触发的全身炎症反应综合征（SIRS）在炎症敏感个体（低PWR）中易导致严重并发症（如ARDS、AKI），进而影响预后。PWR整合了PLT（凝血和炎症调节）和WBC（炎症主导）信息，优于单一标志物，为术前风险分层提供了便捷工具。
4.1 优势
PWR基于常规CBC参数，成本低、易获取。亚组分析显示其预测价值在不同临床特征患者中一致，提示其反映内在病理状态，独立于手术复杂性和基线功能。
4.2 局限性与展望
本研究为单中心回顾性设计，存在选择偏倚和残余混杂风险；样本量有限，罕见并发症分析效能不足；缺乏纵向PWR数据动态评估；随访时间较短，未纳入再次住院等竞争风险事件分析。未来需多中心前瞻性大样本研究验证，并深入探讨PWR在临床分期和分子机制中的作用。
5 结论
术前PWR是ATAAD患者术后预后的独立预测因子，低PWR（<13.259）与PAEs风险增加和中短期死亡率升高显著相关。识别低PWR患者有助于早期干预，改善高危人群术后结局。
