《AIDS and Behavior》：Multilevel Determinants of HIV Prevention Among Urban Refugee Youth in Uganda: Baseline Findings from the Tushirikiane-4-Uthabiti Trial
编辑推荐：
本研究针对乌干达坎帕拉城市难民青少年(16-24岁)HIV预防效果不佳的问题，开展了基于社会生态模型的多层次横断面研究(N=330)。结果显示：仅19.1%报告持续使用安全套，56.4%获取过HIV自检(HIVST)试剂，50.6%近一年接受过HIV检测。较高教育水平(β=0.18, p<0.001)和财务韧性(β=0.18, p<0.001)与安全套使用自我效能(CUSE)正相关，而食物不安全(β=-0.21, p<0.05)呈负相关。临时性关系(aOR=3.33, p<0.05)和CUSE(aOR=1.12, p<0.01)增加安全套持续使用几率。较高教育水平(aOR=2.45, p<0.001)、青少年性与生殖健康(A-SRH)污名(aOR=1.16, p<0.01)和感知HIV污名(aOR=1.05, p<0.05)提高HIVST获取几率。财务韧性(aOR=1.05, p<0.01)和年轻父母身份(aOR=2.32, p<0.01)增加近期HIV检测几率。研究强调需制定针对性的多层次干预措施。
在东非和南部非洲(ESA)地区，居住着全球超过一半的HIV感染青少年，同时城市中的难民人口数量也在不断增长，他们在HIV预防方面面临着日益严重的不平等问题。乌干达作为非洲最大的难民收容国，其首都坎帕拉(Kampala)的HIV感染率(11%)是全国平均水平的两倍多。尽管城市为难民提供了更好的教育和医疗机会，但同时也使他们暴露在更高的HIV风险之中，这些风险源于普遍存在的暴力、非正式定居点内性传播感染(STI)的增加、日益严重的物质滥用、广泛的性工作以及根深蒂固的污名。尤其令人担忧的是，系统性综述表明，城市难民青少年常常被排除在性与生殖健康(SRH)项目之外，导致针对他们特定HIV脆弱性和需求的应对措施存在巨大空白。
为了解并应对这一严峻挑战，由Moses Okumu和Carmen H. Logie等研究人员领导的团队，在坎帕拉的非正式定居点开展了一项名为“Tushirikiane-4-Uthabiti”（意为“相互支持以求坚韧”）的试验项目。本研究报道了该试验的基线数据分析结果，旨在深入了解城市难民青少年的HIV预防策略和脆弱性，并评估通过解决多层次因素（人际、社区和社会层面）来减少障碍、增加HIV预防服务可及性和使用率的潜力。
研究人员采用了横断面研究设计，在2023年12月至2024年2月期间，从正在进行的Tushirikiane-4-Uthabiti三臂试验中收集了基线队列数据。研究地点位于坎帕拉的五个非正式定居点，根据地理邻近性分为三个集群。研究招募了330名16-24岁的青少年， eligibility criteria（入选标准）包括居住在选定的定居点、被认定为流离失所者或难民或其父母是难民或流离失所者、拥有或每日能使用手机、并能说法语、英语、基隆迪语、基尼亚卢旺达语或斯瓦希里语之一。通过同伴导航员（peer navigators）采用有目的的招募方法，如口碑传播和基于场所的抽样进行招募。数据收集由经过培训、自我认同为难民的研究助理使用SurveyCTO应用程序在平板电脑上以参与者选择的语言进行。主要测量变量包括HIV预防结局（安全套使用自我效能(CUSE)、持续安全套使用、HIV自检(HIVST)试剂获取、近期HIV检测）以及社会层面（教育水平、就业状况、水不安全、食物不安全、财务韧性）、社区层面（青少年性与生殖健康(A-SRH)污名、HIV相关污名）和人际层面（关系状况、父母身份、性关系权力）的暴露变量。数据分析使用Stata 18.0进行，采用了描述性统计、逻辑回归和线性回归分析，并控制了年龄、性别和地理位置的混杂效应。
样本特征
研究共纳入330名参与者，其中53.3%为女性，平均年龄21.3岁（标准差SD=2.9）。大多数参与者来自刚果民主共和国（77.9%），并在乌干达居住6年或以上（76.4%）。在教育方面，约五分之三（62.1%）的参与者接受过中学后教育，约三分之二（69.8%）处于失业状态。绝大多数（91.4%）报告存在食物不安全问题。
与安全套实践相关的多层次因素
安全套使用自我效能(CUSE)
CUSE的平均得分为28.34（SD=6.48，量表范围8-40）。在多变量分析中，社会层面因素显示：拥有中学或以上教育水平的参与者比教育水平较低者CUSE得分显著更高（调整后标准化β系数β=0.18, 95% CI: [0.08, 0.29]; p=0.001）。相反，低食物安全（相对于高/边际食物安全）与较低的CUSE相关（β=-0.21, 95% CI: [-0.30, -0.11]; p=0.039）。更高的财务韧性（financial resilience）与更高的CUSE得分呈正相关（β=0.18, 95% CI: [0.07, 0.17]; p=0.001）。
持续安全套使用
总体而言，仅有五分之一（19.1%）的研究参与者报告了持续安全套使用。在多变量分析中，人际层面因素，如处于临时约会或拥有多个伴侣的青少年，其持续使用安全套的几率更高（调整后优势比aOR=3.33, 95% CI: [1.12, 9.90]; p=0.030）。更高的CUSE得分也与持续安全套使用显著相关（aOR=1.12, 95% CI: [1.02, 1.22]; p=0.011）。
与HIV检测实践相关的多层次因素
HIV自检(HIVST)试剂获取
参与者中获取过HIVST试剂的比例为56.4%。在多变量分析中，社会层面因素显示：拥有中学后教育（相对于中学以下教育）与获取HIVST试剂的几率增加显著相关（aOR=2.45, 95% CI: [1.44, 4.17], p=0.001）。社区层面的污名相关因素也起着重要作用：经历更高A-SRH污名（aOR=1.16, 95% CI: [1.03, 1.29], p=0.011）和更高感知HIV污名（aOR=1.05, 95% CI: [1.01, 1.10], p=0.025）的参与者，其获取HIVST试剂的几率也显著增加。
近期HIV检测
仅一半青少年（50.6%）报告在过去一年内接受过HIV检测。在多变量分析中，人际层面的年轻父母身份（parenthood）使得报告近期HIV检测的几率是非父母身份者的两倍以上（aOR=2.32; 95% CI: [1.17, 4.62]; p=0.016）。社会层面的更高财务韧性（aOR=1.05; 95% CI: [1.02, 1.08]; p=0.003）与近期HIV检测几率增加显著相关。
本研究基于社会生态模型，提供了乌干达坎帕拉参与Tushirikiane-4-Uthabiti试验的城市难民青少年队列的HIV预防实践和多层次决定因素的基线分析。研究发现，尽管参与者报告了中等的安全套使用自我效能，但过去一年的HIVST试剂获取、HIV检测和持续安全套使用率仍显著低于国家和国际目标。这些预防差距可能反映了COVID-19对卫生服务的中断，以及持续存在的障碍，如有限的教育机会、食物不安全性和交叉污名。社会因素，包括中学后教育和财务韧性，与增加的安全套使用自我效能和HIVST获取相关，而食物不安全则阻碍了这些保护性行为。在社区层面，较高的A-SRH和感知HIV相关污名与增加的HIVST获取相关。持续安全套使用受人际动态的影响，特别是关系背景和谈判技巧。
这些发现强调了迫切需要制定多层次的、针对具体背景的干预措施，以解决交叉的脆弱性，从而改善城市难民青少年的HIV预防结局。研究结果支持了先前的研究，即教育是提高健康素养和HIV预防实践的关键。同时，经济稳定性在塑造人道主义环境中的性健康实践方面起着至关重要的作用。HIVST为经历污名的青少年提供了保密和自主的检测选择，但其分发策略需要多样化以最大化其潜力。此外，干预措施需要增强伴侣沟通和谈判技巧，同时解决限制青少年在不同关系背景下能动性的交叉障碍。
该研究也存在一些局限性，例如横断面设计限制了因果推断，缺乏对性少数群体和物质使用者的数据，以及自我报告数据可能存在的社会期望偏倚。尽管如此，这项研究为针对城市难民青少年这一脆弱群体的、量身定制的多层次HIV预防干预措施提供了重要的基线证据，对未来在类似环境中制定和实施有效的公共卫生策略具有重要的指导意义。
