双重危机：英国国家医疗服务体系（NHS）在干眼症药物处方方面的环境与经济不可持续性

《BMJ Open Ophthalmology》：Dual crisis: environmental and economic unsustainability in NHS dry eye prescribing

干眼症（DED）患病率达14.4%，现有治疗过度依赖人工泪液，导致经济负担（NHS年耗资8007万英镑）和环境问题（月均2200吨塑料垃圾）。人工泪液存在细胞毒性风险，可能加剧症状。建议制定整合环境与临床指南，推广非处方替代品及多剂量包装，以平衡疗效与可持续性。

　　

引言

干眼症（DED）是一种多因素引起的疾病，影响了高达14.4%的成年人，症状从眼部不适到视觉障碍不等。1尽管病因复杂，但治疗通常仅依赖于使用润滑眼药水（俗称人工泪液），而没有解决其背后的多种关联因素和原因。其中一些因素可能是可预防或可改变的，包括维生素D缺乏、2血脂异常、3,4环境触发因素5以及药物副作用，而其他因素（如自身免疫性疾病）则需要其他形式的治疗。6人们往往没有意识到润滑眼药水中的关键成分具有潜在的细胞毒性，这可能导致损害加剧和需要更频繁地使用润滑眼药水。7–9

过度开具润滑眼药水的做法加剧了环境恶化、医疗资源浪费和临床护理质量下降。制药行业通过推出各种品牌润滑眼药水并开展大规模营销活动来应对这一需求。这种商业化不仅影响了消费者的选择，还增加了医疗成本和环境问题，进一步加重了个人的经济负担。这些产品市场的广泛存在凸显了在管理干眼症时需要采取一种兼顾成本效益、患者可及性和可持续性的平衡策略。

成本负担

2024年3月至2025年3月期间，英国国家医疗服务体系（NHS）为处方润滑眼药水拨款8070万英镑。10然而，由于消费者普遍使用非处方替代品，实际市场规模要大得多。NHS在干眼症治疗上的支出存在显著地区差异，每人均支出范围为0.71至3.60英镑，相差3.6倍（图1）。10这种不一致性引发了关于根本原因的重要问题，可能包括地区病例复杂性的差异、不同的社会经济和人口统计特征，以及医疗服务提供者之间的处方行为差异。了解这些因素是单独还是共同导致成本差异的，对于制定公平高效的医疗策略至关重要。

图1

请求权限

根据处方成本分析，NHS ICB地区每人均干眼症治疗费用：英格兰干眼症产品（BNF第21.3和11.8节），截至2025年3月（互联网数据，引用日期2025年8月25日）。数据来源：https://opendata.nhsbsa.net/dataset/prescription-cost-analysis-pcaannual-statistics。全国平均水平：每人均1.30英镑（以红色虚线表示）。ICB地区划分：QHL—伯明翰和索利赫尔，QUA—布莱克郡，QWU—考文垂和沃里克郡，QMF—伦敦东北部，QK1—莱斯特、莱斯特郡和拉特兰德，QNC—斯塔福德郡和斯托克-昂-特伦特，QWO—西约克郡，QVV—多塞特，QMJ—伦敦中北部，QOP—大曼彻斯特，QRV—伦敦西北部，QE1—弗里姆利，QF7—萨里心脏地带，QH8—伦敦东南部，QU9—伦敦西南部，QHM—诺森伯兰和北坎布里亚，QOQ—亨伯和北约克郡，QNX—萨塞克斯，QLU—赫特福德郡和西埃塞克斯，QMM—米德和南埃塞克斯，QT6—贝德福德郡、卢顿和米尔顿凯恩斯，QYG—柴郡和默西塞德，QJ2—白金汉郡、牛津郡和伯克郡西部，QNQ—诺福克和韦文尼，QRL—巴斯和北萨默塞特、斯温顿和威尔特郡，QSL—布里斯托尔、北萨默塞特和南格洛斯特郡，QWE—诺丁汉和诺丁汉郡，QJK—汉普郡和怀特岛，QR1—剑桥郡和彼得伯勒，QJG—约克郡东部，QXU—南约克郡，QD7—德比和德比郡，QT1—格洛斯特郡，QPM—林肯郡，QOX—兰开夏郡和南坎布里亚，QF3—赫里福德郡和伍斯特郡，QJM—肯特和梅德韦，QGH—德文郡，QV8—康沃尔和锡利群岛，QSE—什罗普郡、特尔福德和雷金，QPR—莱斯特郡，QUY—萨福克和北埃塞克斯。ICB：综合护理委员会；NHS：国家医疗服务体系。

具体例子说明了处方选择对总体支出的影响。基本的眼药膏每单位价格可能高达164.36英镑，而品牌眼药水每年为NHS带来的支出约为1465万英镑。此外，单剂量产品的频繁使用不仅增加了财务成本，还因包装浪费而增加了环境负担。这些模式凸显了需要进行详细分析，以明确临床必要性、处方习惯和患者人口统计因素的相对影响。

可持续性挑战

全球约有2亿用户依赖润滑眼药水，尤其是单剂量包装的产品，11，由此产生的累积环境影响巨大，每月产生超过22,000吨塑料垃圾。12这表明迫切需要开发和采用更可持续的包装解决方案和废物管理措施。解决这些问题，并结合适当的临床评估，可以显著减少塑料污染和相关的能源消耗，使产品设计符合更广泛的环境保护目标。

细胞毒性问题

润滑眼药水的潜在细胞毒性引发了对其安全性的担忧，尤其是在它们被广泛用于治疗干眼症的情况下。早期的体外研究表明，无论配方中是否含有防腐剂，润滑眼药水都可能降低眼部表面的细胞活力。7,8即使使用不含防腐剂的羟丙基纤维素，也观察到了角膜上皮细胞活力的下降。9这表明，除了防腐剂之外，润滑眼药水本身所含的成分（如载体）也可能导致细胞损伤。在干燥条件下眼部表面细胞活力的下降表明，这些产品不仅可能无法提供保护，还可能损害脆弱的上皮屏障。10

这种矛盾的效果具有重要的临床意义。眼部表面屏障在防止病原体入侵和维持泪膜稳定性方面起着关键作用。如果润滑眼药水通过细胞毒性破坏了这一屏障，它们可能会无意中加剧干燥和刺激的症状。这突显了需要更细致地理解这些治疗方法的风险-收益平衡。有必要强调这些体外研究在得出临床结论时所面临的挑战。需要进一步研究以阐明细胞毒性的机制，并开发出既不会导致细胞损伤也不会损害泪膜本身的配方。例如，泪膜的复杂性及其许多成分（如防御素、抗体和膜结合黏蛋白）的功能往往没有得到充分认识，同样也不清楚润滑眼药水对这些重要成分和结构可能产生的影响。

临床和证据支持改革

最可持续的干眼症管理方法是通过针对并解决根本原因（无论是炎症性、环境因素还是系统性的）来减少对润滑眼药水的依赖。这种方法旨在减少长期对症治疗的需求，因为人工泪液无法完全复制天然泪膜的复杂组成和保护功能，可能会无意中对眼部表面造成伤害。长期使用某些含防腐剂的润滑剂可能会加重眼部表面损伤，因此谨慎的治疗决策至关重要。

当确实需要使用润滑眼药水时，选择合适的配方和包装对患者安全和环境影响都至关重要。证据表明，成本效益高的仿制药替代品可以提供与昂贵品牌产品相当的治疗效果。13此外，多剂量无防腐剂 dispensers 因能同时实现无菌性和减少塑料废物而受到关注。14,15来自海藻的可降解包装等创新进一步展示了眼科护理领域可持续解决方案的潜力。14,16

政策建议

为应对这一双重危机，我们提出以下优先行动：

• 临床指南：全面的诊疗方案可以帮助医疗专业人员更好地管理干眼症，从而减少对润滑眼药水的依赖。鉴于专科医生短缺，明确而可靠的指南能够使非专科医生有效治疗干眼症。这一点至关重要，因为许多临床医生和相关医疗专业人员可能对干眼症的病因和病理生理学了解不足，可能会习惯性地开具和推广润滑眼药水。临床指南应同时考虑环境因素、疗效和安全性，以支持可持续的决策。

• 教育和意识提升：向患者和临床医生普及干眼症治疗的环境和经济影响，可以促进更可持续的处方行为。提高公众和患者对可预防因素（如维生素缺乏、血脂异常、吸烟和佩戴隐形眼镜）的认识，不仅符合NHS的十年计划，也有助于改善眼部健康。此外，教育临床医生使用非药物方法（如调节局部环境以保持湿度、降低电脑屏幕高度以减少蒸发、使用温热敷布以及定期休息）17,18，也有助于减少对润滑剂的需求和依赖。

• 制定和标准化用药清单：为了在2040年前实现净零排放，NHS必须优先考虑药品的可持续性。标准化地区用药清单可以消除3.6倍的成本差异并减少环境影响。处方决策支持系统应纳入可持续性指标，并推广仿制药和多剂量选项。

  • 采购：采购时应同时考虑成本和环境影响。选择致力于可持续性的供应商，并利用NHS的规模推动包装解决方案的创新，是实现可持续医疗的关键步骤。

  • 清晰的回收说明： primary和secondary包装应包含清晰的回收说明，鼓励患者减少浪费。这一简单干预措施可以显著改善环境状况。

实施和全球领导

国家政策必须为药品采购设定可持续性目标，同时地区用药清单应消除成本差异。临床指南应将环境指标与疗效和安全性相结合。

作为世界上最大的医疗体系之一，NHS有能力影响全球药品实践。其在可持续处方方面的领导作用可以推动国际改革，与世界卫生组织和欧洲环境署的减废倡议保持一致。19,20

结论

NHS在干眼症管理方面的做法体现了在临床护理与环境和经济可持续性之间取得平衡的更广泛挑战。3.6倍的地区成本差异和8倍的包装环境影响表明亟需改革。例如，通过将重点从症状缓解转向根本原因的治疗（如炎症、血脂异常、代谢问题和疼痛机制），并将可持续性纳入处方实践中，NHS可以引领眼科护理的变革，为地球和人类健康做出贡献。