《International Journal of Biological Macromolecules》：The utility of 4D intracardiac echocardiography in transcatheter pulmonary valve replacement in the adult congenital heart disease patients
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本研究针对传统影像技术在经导管肺动脉瓣置换术（TCPVR）中右心室流出道（RVOT）及肺动脉瓣显示不佳的难题，系统评估了四维心腔内超声（4D ICE）在成人先天性心脏病（ACHD）患者TCPVR术中的可行性、安全性及临床效用。结果表明，4D ICE可显著提高术后瓣膜反流的检出率（35.6%），并发现33.3%患者存在意外临床相关发现，其中15.6%直接影响治疗方案，证实其是一项极具价值的术中影像指导工具。
对于众多患有复杂先天性心脏病的成年人而言，历经早年外科手术后，右心室流出道（RVOT）和肺动脉瓣的功能障碍是常见的“后遗症”。当这些结构出现问题，如严重的肺动脉瓣关闭不全（ Pulmonary Regurgitation, PR）或RVOT梗阻时，心脏的泵血效率会大打折扣，最终可能导致右心功能衰竭。传统上，再次开胸手术是解决问题的标准方法，但手术风险高、创伤大。幸运的是，经导管肺动脉瓣置换术（Transcatheter Pulmonary Valve Replacement, TCPVR）的出现为这些患者提供了微创治疗的新选择。然而，TCPVR的成功高度依赖于清晰的术中影像指导，以精准评估解剖结构、引导器械输送并评估植入效果。遗憾的是，传统的影像手段，如经胸超声心动图（Transthoracic Echocardiography, TTE）和经食道超声心动图（Transesophageal Echocardiography, TEE），在显示RVOT和肺动脉瓣区域时常面临“盲区”，而过度依赖X线透视和血管造影则意味着辐射暴露且无法提供实时的软组织成像。心腔内超声（Intracardiac Echocardiography, ICE）技术的发展，特别是从二维（2D）到四维（4D）实时三维成像的飞跃，为解决这一瓶颈问题带来了曙光。那么，这项新技术在真实的临床实践中表现如何？能否真正提升TCPVR的安全性和有效性？一项发表在《International Journal of Biological Macromolecules》上的研究给出了答案。
本研究主要采用了前瞻性队列研究设计，纳入了2023年2月至2024年12月期间在某三级成人先天性心脏病中心计划接受TCPVR的所有患者。关键的技术方法包括：使用西门子AcuNav 4D ICE导管进行标准化的术前及术后影像采集，评估心脏结构、瓣膜功能及并发症；所有患者均接受全面的右心导管检查、肺动脉造影以及TCPVR操作（使用美敦力Harmony瓣膜系统或爱德华Sapien瓣膜联合Alterra支架）；统计分析采用SPSS软件，对连续变量和分类变量进行描述性统计和比较。
结果
患者特征与手术可行性
在研究期间，共有55例患者被纳入，最终45例成功接受了4D ICE引导下的TCPVR。患者平均年龄为42.6±13.6岁，男性占51%。最常见的原发病诊断为法洛四联症（Tetralogy of Fallot, 64.4%）。手术指征包括单纯肺动脉瓣反流（51.1%）、RVOT梗阻（15.6%）以及混合性病变（33.3%）。所有手术均顺利完成，未发生与4D ICE相关的并发症。
4D ICE的效用评估
4D ICE成功地在所有患者中确认了手术干预指征。其在检测术后瓣膜反流方面展现出显著优势：共在16例（35.6%）患者中检测到轻度瓣周或瓣内反流，而血管造影和早期TTE的检出率分别仅为11.1%和4.4%。统计学分析显示，4D ICE的检出风险比显著高于后两者。更重要的是，4D ICE能够精确判断反流位置（31.2%为瓣内，68.8%为瓣周），而2D ICE在此方面存在局限性。此外，4D ICE能清晰显示84.4%患者植入瓣膜的所有三个瓣叶。
意外发现及其临床影响
4D ICE在15例（33.3%）患者中发现了意料之外但具有临床意义的病变，包括卵圆孔未闭（Patent Foramen Ovale, PFO）、房间隔缺损（Atrial Septal Defect, ASD）、冠状窦顶缺损、主肺动脉瘘、起搏器导线血栓和主肺动脉血栓等。这些发现直接影响了7例（15.6%）患者的治疗决策，例如5例血栓患者接受了抗凝治疗，1例ASD患者同期接受了封堵术，1例冠状窦顶缺损患者被转诊外科手术。
讨论与结论
本研究表明，在ACHD患者接受TCPVR时，4D ICE是一项可行、安全且具有重要临床价值的影像工具。它不仅能够提供优异的术中引导，克服传统影像的局限性，还能以更高的灵敏度检测术后早期并发症，特别是瓣周漏。尤为突出的是，其发现意外病变的能力，能够直接影响患者的围术期管理和远期随访策略，体现了其“一专多能”的特性。尽管4D ICE导管相对笨重且成本较高，但在TCPVR这类常规使用大口径鞘管的手术中，并未增加额外的血管并发症风险，且其带来的临床获益可能超越成本考量。该研究结果支持将4D ICE更广泛地整合到结构性心脏病介入治疗中，尤其是对于解剖结构复杂的病例。随着技术的不断进步和成本的降低，4D ICE有望成为TCPVR乃至其他心脏介入手术的标准影像配置，从而最终改善患者的预后。未来的研究可进一步量化其在减少辐射暴露、缩短手术时间等方面的益处，并探索其长期价值。
