关于“静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO）在钙通道阻滞剂中毒中的应用：左心室（LV）的作用是否重要？”的讨论

《ASAIO Journal》：Response to “Veno-Arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation (VA-ECMO) for Calcium Channel Blocker Toxicity: Does the Left Ventricle (LV) Matter?”

钙通道阻滞剂中毒患者ECMO应用效果差异及机制探讨。两项研究显示ECMO生存率差异显著（84.6% vs 40.6%），可能与心脏功能障碍缺失评估有关。本文提出心脏功能 preserved但出现器官灌注恶化的患者仍可受益于VA-ECMO，通过增加有效循环血量逆转多器官衰竭。

　　

致编辑：

我们最近对《ASAIO Journal》上发表的两篇文章非常感兴趣，这两篇文章探讨了体外膜氧合（ECMO）在钙通道阻滞剂（CCB）过量中毒治疗中的应用。第一篇是对已发表病例（共26例）的荟萃分析，结果显示，在CCB中毒需要体外支持的患者中，存活率为84.6%。¹随后，体外生命支持组织（ELSO）对相关数据进行了分析，发现存活率仅为40.6%（共98例）。²这种显著的存活率差异可能是由于样本量较小或出版偏倚所致，但也可能与一个关键因素——心脏功能障碍的程度有关。

人们可能会认为，对于那些尽管接受了最佳医疗治疗但仍出现器官灌注不良的急性CCB过量患者，是否选择使用静脉-动脉ECMO主要取决于休克的根本原因，无论是由于全身血管阻力降低还是心输出量减少。这两种情况都是可能的，因为CCB过量可能导致顽固性的血管扩张和心脏毒性。在心源性休克的情况下，可以在等待CCB毒性消退的同时使用VA-ECMO。

然而，现有文献尚未探讨一个重要问题：如果患者的心脏功能仍然正常会怎样？传统观点认为，使用VA-ECMO来 bypass 一个正常运作的心肺系统并不会带来任何生理上的益处。因此，在注册数据分析中，对心脏功能正常的患者不当使用VA-ECMO可能解释了存活率的差异。

尽管如此，我们中心遇到过几例表明VA-ECMO在急性CCB过量且心脏功能正常的情况下仍能带来益处的病例。这两名患者均来自其他医疗机构，因大量摄入氨氯地平而就诊。尽管使用了高剂量胰岛素、亚甲蓝和最大剂量的血管加压药物，他们的平均动脉压（MAP）仍无法维持在正常水平，并出现了器官灌注不良的症状，包括乳酸酸中毒加重和无尿。两名患者都接受了床旁经皮VA-ECMO插管治疗。插管后，他们的血流动力学状况显著改善，几天后成功撤除了ECMO设备。最终，他们摆脱了机械通气，肾功能完全恢复，并安全出院。我们认为，尽管存在血管麻痹这一主要生理损伤，VA-ECMO仍改变了这些患者的病情发展轨迹。

对于这一现象，可能存在一些生理学上的解释：在顽固性血管麻痹的情况下，增加ECMO的血流可以提升总的心输出量（ECMO输出量加上自身心脏输出量）、平均动脉压（MAP）和氧气供应，从而逆转无氧代谢和多器官衰竭的恶性循环。此外，当心脏功能障碍被强心剂和低后负荷所掩盖时，VA-ECMO可以作为一道安全保障。

虽然这些解释仍具有推测性，但确实值得进一步研究。我们赞赏这两项研究的作者们，他们关注了这一可能从体外支持中获益的特殊患者群体。探索这类患者中心脏功能障碍的影响至关重要。

在此之前，我们建议如下：

在急性CCB中毒且尽管采取了最佳医疗措施但器官灌注仍持续恶化的情况下，无论心室功能如何，只要没有明显的禁忌症，都应考虑使用VA-ECMO。