儿童急性髓系白血病移植后阿扎胞苷联合供者淋巴细胞输注的单中心回顾性研究：疗效与安全性分析

《Frontiers in Pharmacology》：Donor lymphocyte infusion combined with azacitidine after allogeneic HSCT in pediatric AML: a single-center retrospective analysis

本综述系统回顾了阿扎胞苷（Aza）联合供者淋巴细胞输注（DLI）在儿童急性髓系白血病（AML）异基因造血干细胞移植（HSCT）后的应用。研究显示，预防性或抢先性DLI联合Aza可有效恢复完全供者嵌合状态、清除微小残留病（MRD），并显著改善总生存期（OS），且移植物抗宿主病（GVHD）风险可控。该方案为高危或复发儿科AML提供了安全有效的免疫干预策略，凸显早期干预的临床价值。

　　

引言

儿童急性髓系白血病（AML）是一种罕见但侵袭性强的血液系统恶性肿瘤，约占儿童白血病的15%–20%。尽管化疗和支持治疗手段不断进步，高危或复发患儿的长期生存率仍不理想。异基因造血干细胞移植（HSCT）为许多患儿提供了唯一的根治性策略，既重建了正常造血功能，又通过供者免疫细胞介导了关键的移植物抗白血病（GVL）效应。然而，移植后复发仍是治疗失败的主要原因，发生率高达20%–40%，且复发后预后极差，因此迫切需要有效的预防和治疗策略。

供者淋巴细胞输注（DLI）在成人AML中应用较为成熟，但在儿童中的特异性数据，尤其是与去甲基化药物如阿扎胞苷（Aza）联合使用的数据仍然有限。在成人中，DLI可用于混合嵌合（MDC）或微小残留病（MRD）阳性的抢先干预、高危患者的预防性治疗，或明确复发后的治疗。阿扎胞苷具有免疫调节特性，可促进调节性T细胞（Tregs）的扩增和功能恢复，从而在降低移植物抗宿主病（GVHD）风险的同时增强GVL效应。近期儿科报告提示该联合方案可行，但最佳时机、剂量和整合策略仍有待明确。

材料与方法

本研究为单中心回顾性分析，纳入2016年至2024年在Fundeni临床研究所接受异基因HSCT后接受DLI联合阿扎胞苷治疗的≤18岁儿童AML患者。混合嵌合（MDC）定义为短串联重复序列（STR）分析显示供者细胞占5%–95%，微小残留病（MRD）阳性定义为流式细胞术检测骨髓中MRD水平高于0.01%。所有患者在DLI时均无活动性GVHD且已停用免疫抑制剂。

移植类型包括同胞全相合（MSD）、非血缘全相合（MUD）和单倍体相合移植。预处理方案分为清髓性（MAC）或减低强度（RIC）。移植物主要为外周血干细胞（PBSC）。DLI的适应症包括预防性或抢先性使用（如MRD阳性、MDC或高危细胞遗传学）以及治疗性使用（用于移植后复发）。所有患者在DLI前均接受阿扎胞苷治疗，剂量为75 mg/m²/天，连续7天，每4周一个周期。DLI的CD3⁺细胞剂量依次为1×10⁵/kg、1×10⁵/kg、5×10⁵/kg、1×10⁶/kg和1×10⁷/kg。MRD和嵌合状态在移植后1、3、6、9、12个月及临床需要时监测。首次DLI前评估MRD和嵌合状态，之后每次DLI前评估嵌合状态，MRD每3个月监测一次。复发患者若接受治疗性DLI联合化疗，则采用FLAG、GLAG-M或DCAG方案，并联合鞘内化疗，部分患者接受放疗（如睾丸切除术后）。未接受化疗直接行治疗性DLI的患者多为极早期复发或广泛复发以致化疗风险过高。

主要结局指标为总生存期（OS）和完全供者嵌合状态，次要结局指标包括GVHD和复发率。随访时间从HSCT开始计算。统计分析使用IBM SPSS Statistics 25软件。

结果

患者特征

共纳入16例患者（男11例，女5例），中位年龄10岁。供者类型：10例为MUD，3例为MSD，3例为单倍体相合。移植物：15例为PBSC，1例为骨髓。12例患者接受MAC，4例单倍体移植患者接受RIC。中位随访时间为46.5个月（范围5-84个月）。

预防性/抢先性DLI

5例患者（3男2女）接受预防性/抢先性DLI。首次DLI的中位时间为280天。所有患者均达到100%供者嵌合状态和MRD阴性。中位随访2.7年时，总生存率为80%。

治疗性DLI

11例患者接受治疗性DLI，其中7例联合化疗，4例未联合化疗。联合化疗组的中位OS为23.8个月，未联合化疗组为13.8个月。仅化疗组出现2例急性GVHD（皮肤II级，后进展为肠道/肝脏IV级）。未观察到慢性GVHD或非复发死亡。

统计分析

单变量和多变量分析用于评估潜在有统计学意义的变量。DLI前后嵌合状态水平呈中度至强正相关（r = 0.640），且具有统计学显著性（p = 0.008），表明较高的DLI前嵌合状态倾向于对应较高的DLI后嵌合状态。

Kaplan-Meier生存曲线显示，预防性/抢先性DLI组患者的累积生存概率随时间推移保持最高，特别是在移植后20个月以后。治疗性联合化疗组居中，治疗性未联合化疗组最差。然而，时序检验（Log-rank test）显示三组间的生存分布无统计学显著性差异（p = 0.384），这可能与样本量小、随访时间差异和删失病例比例有关。

预防性/抢先性组的中位OS在随访期内未达到。治疗性未联合化疗组的中位OS为13.81个月，治疗性联合化疗组的中位OS为23.84个月。

在无进展生存期（PFS）方面，预防性/抢先性DLI组的中位PFS未达到。治疗性未联合化疗组的中位PFS为6.05个月，治疗性联合化疗组的中位PFS为8.55个月。

Cox比例风险回归分析显示，DLI后急性GVHD的发生与生存结局无显著统计学关联（HR = 1.640，95% CI 0.338–7.943，p = 0.539）。MLL重排状态（HR = 0.295，95% CI 0.036–2.385，p = 0.252）和性别（男性 vs 女性：HR = 6.084，95% CI 0.753–49.177，p = 0.090）也未显示出统计学显著性影响。然而，DLI的适应症是显著的影响因素：与预防性/抢先性DLI相比，未联合化疗的治疗性DLI患者的死亡风险显著增高（HR = 14.321，95% CI 1.309–156.710，p = 0.029）。

讨论

本研究对儿童AML患者HSCT后接受阿扎胞苷联合DLI治疗的结果进行了回顾性分析，结果显示在预防性/抢先性应用场景下效果令人鼓舞，观察到80%的总生存率和持久的完全供者嵌合。而在治疗性DLI组，结局相对较差，这反映了治疗移植后明确复发所面临的公认挑战。

这些发现与先前探索DLI（常联合去甲基化药物）在异基因移植后预防或治疗复发作用的成人和儿科研究结果一致。例如，有研究显示基于嵌合状态的抢先免疫治疗可预防儿童AML复发。阿扎胞苷联合DLI因其可能减轻T细胞耗竭、增强GVL效应且不显著增加GVHD风险而受到关注。一项荟萃分析结论支持该方案在HSCT后复发AML和MDS患者中的有效性，与本研究中该联合方案耐受性良好且能在相当比例患者中实现完全供者嵌合的结果相符。

在儿科领域，已有研究报告阿扎胞苷联合预防性DLI在高危儿童AML中的可行性和安全性，与本队列抢先干预组的良好结局相似。近期研究也强调了阿扎胞苷联合预防性DLI可改善生存并促进骨髓T细胞受体库多样化，印证了该方法的免疫学理论基础。

本研究的治疗性DLI组（患者主要因明确复发接受DLI）总生存率为45.4%，与成人研究中报道的DLI与二次HSCT长期生存率相当的结果类似。然而，本研究数据强调了DLI在抢先干预时相较于治疗明确复发能获得更优结局。GVHD仍是DLI关注的问题，本研究仅2例（12.5%）发生显著GVHD，与大型系列报告中10%–20%的发生率相近，提示谨慎的患者选择、监测以及联合阿扎胞苷可能有助于降低GVHD风险。

最后，FLT3抑制剂等新型免疫治疗药物的出现为未来与DLI联合提供了方向，尤其在FLT3突变病例中可能进一步改善结局。

本研究作为评估儿童AML HSCT后阿扎胞苷联合DLI的最大单中心系列研究之一，观察到预防性/抢先性DLI可带来持久的缓解和嵌合状态纠正，而治疗性DLI对于明确复发的效果仍有限。研究结果与既往儿科系列报告一致，凸显了阿扎胞苷+DLI方案（尤其在抢先干预场景下）的可行性和安全性。成人研究也支持其在预防复发中的作用，尽管治疗明确复发的效果一般。本队列GVHD发生率低提示阿扎胞苷可能有助于平衡GVL和GVHD。

本研究存在若干局限性：回顾性设计存在选择偏倚和未测量混杂因素的风险；样本量小且无对照组，降低了统计效力并增加了II类错误可能性；有限的事件数限制了可靠的多变量模型构建。这些因素在解读结果时需加以考虑。未来需要更大规模的前瞻性多中心研究来优化与新型药物（如FLT3抑制剂、Venetoclax）联合使用的时机、剂量和整合策略。

结论

综上所述，本研究表明，阿扎胞苷联合供者淋巴细胞输注在儿童急性髓系白血病异基因造血干细胞移植后是一种安全可行的策略，尤其在为稳定供者嵌合状态和控制微小残留病而进行预防性或抢先性应用时，观察到了最有利的结局。虽然数据提示了潜在的临床获益，但本研究效力不足以确定其明确疗效，结果解读需考虑队列样本量有限和固有的异质性。