是否应该为体质指数（BMI）大于40的患者提供肾移植？：支持观点

《Kidney》：Should Kidney Transplantation be Offered to Patients with Body Mass Index >40?: PRO

肥胖患者肾移植生存优势显著，但BMI作为评估指标存在局限性，包括无法区分脂肪分布类型、性别及种族差异导致的风险评估偏差，统一BMI阈值准入可能加剧医疗资源分配不公。

　　

全球有超过十亿的成年人超重或肥胖。在大多数发达国家，接受透析的终末期肾病（ESKD）患者中肥胖的患病率有所增加，因此，越来越多的肥胖患者被推荐进行肾移植。尽管受者的肥胖可能会增加肾移植后心血管、代谢和手术并发症的风险，¹ 但与继续接受透析相比，肥胖患者接受移植后仍然具有显著的生存优势。² 一项研究表明，对于III级肥胖（体重指数[BMI] >40 kg/m²）的患者，与继续接受透析相比，使用标准供体进行移植后1年的死亡率降低了近50%，而接受活体供体移植后死亡率降低了近70%。² 虽然肥胖患者在移植后早期面临更高的风险，但与继续等待移植相比，他们在移植后大约8个月和5个月时仍能获得净生存优势。² 重要的是，尽管肥胖与心血管疾病风险增加有关，但研究表明，筛查并排除已有心血管疾病的患者并不会改变肥胖和非肥胖受者之间的移植后生存差异。³ 如果限制BMI较高的患者接受移植的目的是为了改善其个体预后（尽管肥胖患者术后早期并发症的风险较高），但从整体预后的角度来看，这种做法可能是适得其反的；因为肥胖患者如果继续接受透析，其风险会更高。

不仅患有ESKD和肥胖的患者可以从肾移植中受益，还需要认识到BMI作为肥胖指标的诸多局限性，这进一步表明BMI并不适合作为评估和限制移植资格的可靠指标。依赖BMI来定义肥胖可能会导致肥胖状态的误分类，因为它无法区分脂肪、肌肉和骨骼的质量。⁴ 此外，BMI没有考虑体脂的分布，而体脂分布是代谢疾病风险的一个重要因素。例如，腹部、内脏或上半身的脂肪分布与心血管疾病和2型糖尿病的风险增加有关，而臀部和大腿周长的增加似乎与这些疾病无关。同样，内脏脂肪和异位脂肪的存在对代谢和肥胖相关风险也有重要影响，但这些都无法通过BMI来识别。⁵ 例如，内脏脂肪（而非皮下脂肪）的积累与游离脂肪酸分泌增加、高胰岛素血症、胰岛素抵抗、高血压和血脂异常有关，进而导致相应的代谢和心血管问题。尽管不同类型的肥胖（如内脏脂肪、异位脂肪、腹部脂肪或整体脂肪）在移植后的不良后果方面存在显著差异，但目前尚不清楚哪种类型的肥胖与不良后果的相关性最强，而且BMI也无法区分这些特定的肥胖类型。至少有一项针对肾移植受者的研究表明，在调整腰围（腰围与移植后死亡率显著相关）后，较高的BMI反而与较低的移植后死亡率相关；老年患者和接受透析的患者也是如此。⁶ 这可能反映了腰围调整后的肥胖患者具有更高的肌肉质量和非内脏脂肪含量。 重要的是，BMI无法准确反映体脂分布，其预测能力在不同患者亚群中存在差异，BMI定义的风险因性别、年龄、ESKD的原因和种族而异。⁷ BMI不能反映随着年龄增长而发生的正常生理变化。随着年龄的增长，体脂通常会增加，而肌肉质量会减少，身高和体重几乎没有相应变化，因此BMI也不会随之变化。⁴ 在相同的BMI下，女性患者的总脂肪含量通常比男性患者高10%，而男性患者的内脏脂肪组织更多，这对代谢后果的预测作用更强。因此，女性患者相对更不容易受到肥胖相关问题的影响；绝经前的肥胖女性患糖尿病和其他代谢并发症的风险低于肥胖男性。⁸ 此外，多囊肾病患者由于肾脏体积较大，BMI也可能被高估。在一项研究中，切除大体积的多囊肾后，28.8%的患者的BMI被重新分类为较低肥胖等级。⁹ 最后，BMI评估脂肪量和肥胖状态的能力因种族而异。专家建议根据种族和性别调整BMI的标准，⁷ 并且已经为亚洲人群（如中国）制定了特定的BMI临界值，建议超重的BMI临界值为24 kg/m²，肥胖的BMI临界值为28 kg/m²。同样，鉴于黑人群体在人体测量学和身体组成（如骨密度、皮下和内脏脂肪含量、肌肉质量）方面的差异，也建议对BMI进行重新调整。最近的一项研究表明，BMI对黑人和白人肾移植受者的长期风险有不同的预测作用：BMI定义的肥胖与白人受者的死亡率和全因移植物丢失风险显著相关，而与黑人受者的死亡率无关。¹⁰ 如果限制BMI较高患者接受移植的目的是为了识别术后风险较高的亚群，从而从社会和实用的角度最大化器官的长期使用效率，那么BMI这一充满测量误差的指标可能并不适合用于此目的。 最后，即使忽略上述问题，统一BMI阈值来定义移植资格也可能进一步加剧现有的种族和性别不平等现象。女性和黑人更容易受到肥胖的影响⁸，因此可能会因严格的BMI标准而受到过度不利的影响。鉴于BMI定义的肥胖患者在肾移植后的长期风险较低¹⁰，这一点尤其值得关注；尽管在移植环境中尚未进行研究，但肥胖对男性和女性的影响不同，女性患者中肥胖相关的代谢后果较少。因此，这些群体不仅更可能因BMI标准而被认为不符合移植条件，而且她们受BMI定义的肥胖带来的负面影响也较小。对于因多囊肾而患有ESKD的患者也是如此。因此，如果制定统一的BMI阈值是为了确保移植评估的客观性和公平性，那么基于可能使某些亚群处于不利地位的指标来限制移植资格可能是不合适的；这种做法可能会加剧现有的不平等现象。 鉴于可供移植的肾脏数量有限，移植机构有责任确保肾脏以道德和公平的方式分配给预期生存率较高的受者。然而，最大化器官利用效率的目标必须与正义和公平的原则相平衡；即使数据显示BMI较高的患者在移植后的预后较差（这一点本身就有争议），也必须对每个患者进行个体评估，而不能仅根据群体特征来决定。例如，年龄、种族和性别都会影响移植后的预后，但基于这些人口统计特征来限制移植资格是不合适的（尤其是年龄）。同样，统一BMI阈值来定义移植资格也可能违背正义和尊重个体的原则，特别是考虑到肥胖患者通过移植可以获得明显的生存益处。 总之，虽然从理论上讲，限制BMI >40 kg/m²的患者接受移植可能是合理的（例如，可以减少这些患者的围手术期风险，并通过避免移植来提高社会整体的效率），但从更深层次来看，这种做法可能是适得其反且短视的。与继续接受透析相比，肥胖患者通过移植后的生存率显著提高，但BMI作为肥胖指标存在许多误差，容易在某些患者亚群中过度分类肥胖。BMI定义的肥胖并不总是与更高的风险相关，而且不同人群之间的差异很大。此外，统一BMI阈值来定义移植资格可能会加剧现有的种族和性别不平等现象。因此，虽然移植医疗提供者可以在移植前鼓励和帮助患者减轻体重，但明确限制肥胖患者接受移植可能是不合适的。