卵圆孔未闭风险评估评分（RoPE）与隐源性卒中患者高风险PFO特征关联性的回顾性队列分析

《Frontiers in Stroke》：Association between RoPE score and PFO grading on bubble echocardiography in cryptogenic stroke patients: a retrospective cohort study

本综述通过回顾性队列研究，揭示了RoPE评分与经超声心动图气泡分级的高风险卵圆孔未闭（PFO）特征间的显著关联。研究证实，高RoPE评分（≥6分）及皮质卒中表型是临床相关、更高级别PFO的独立预测因子，支持将RoPE等临床评分系统整合用于PFO封堵术患者筛选，以识别可能由PFO引起的卒中并最大限度减少不必要干预，强调了多学科团队（MDT）评估在隐源性卒中合并PFO患者管理中的核心价值。

　　

引言

卒中是最令人担忧的心血管疾病之一，是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因。根据世界卒中组织（World Stroke Organization）2024年世界卒中日发布的声明，每年全球约有1200万人经历首次卒中发作。最令人警觉的统计数据是，25岁以上成年人中，有四分之一在其一生中会经历一次脑血管事件。传统上，卒中被认为是老年人群的疾病，然而，16%的卒中发生在50岁以下的个体中。大多数卒中（约87%）是缺血性的。根据美国卒中协会（American Stroke Association）关于隐源性卒中评估和管理的指南，在所有缺血性卒中中，35%至45%是隐源性的。“隐源性卒中”的定义因所使用的分类标准而异，但其简化定义是，在经过初步检查后仍未确定潜在病因的缺血性卒中。二级预防措施的成功取决于识别正确的潜在病理生理过程。

卵圆孔未闭（Patent Foramen Ovale, PFO）长期以来被认为是隐源性卒中的潜在病因。PFO是导致反常性栓塞从而引发卒中的通道。然而，PFO在普通人群中很常见（25%），因此PFO与索引事件之间的因果关系需要仔细评估。这一点比以往任何时候都更加重要，因为PFO封堵术已成为针对这类患者最有效的循证治疗方法。研究表明，对于存在其他可能竞争病因的患者，PFO封堵术后的卒中复发率高于已排除所有其他可能病因的患者。

风险性反常栓塞（Risk of Paradoxical Embolism, RoPE）评分是一种经过充分验证的工具，用于在个体水平估计隐源性卒中中“PFO归因分数”，分数越高表明卒中与PFO相关的可能性越大。该评分与PFO相关卒中因果可能性（PFO-Associated Stroke Causal Likelihood, PASCAL）分类结合使用，有助于临床医生做出关于PFO封堵术的循证决策。PASCAL分类依赖于高风险PFO特征，其中一些特征只能通过经食道超声心动图（Transoesophageal Echocardiogram, TOE）确定。高风险PFO特征是决定是否行PFO封堵术的关键因素，尤其是PFO分流等级。

方法论

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  研究设计与人群
  这项回顾性观察性队列研究在英国东南部一家大型地区综合医院的卒中单元进行，覆盖时间为2022年1月1日至2024年8月31日。研究筛选了在此期间入院或在该院短暂性脑缺血发作（Transient Ischaemic Attack, TIA）门诊就诊的成年患者（年龄≥18岁且≤55岁）。最终分析排除了后来被确认为卒中模拟病的患者。共有130名临床或放射学确诊为卒中或TIA且被认为是隐源性的患者被纳入研究。隐源性卒中的定义包括年龄在55岁以下、无血管狭窄或心房颤动、且在初次诊断时未知患有高血压、糖尿病或高脂血症。他们随后接受了全面评估。
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  数据收集与结局指标
  收集了基线人口统计学数据。临床数据包括各种风险因素和基于影像学发现的卒中分类（皮质梗死与腔隙性梗死）。主要预测变量是中至高RoPE评分（≥6分），主要结局指标是存在具有不同阈值的显著PFO（模型1：≥小型分流；模型2：≥中型分流）。PFO分级基于在左心房前三个心动周期内看到的气泡数量。
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  统计分析
  计算了基线人口统计学和临床特征的描述性统计。使用多变量逻辑回归模型评估RoPE评分与已知病因或PFO存在之间的关联。使用受试者工作特征（Receiver Operating Characteristics, ROC）曲线评估模型的诊断性能。

结果

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在最初确定的148名患者中，18名因非卒中诊断被排除，最终纳入130名卒中患者。其中47名患者在评估过程中发现了潜在病因，83名是真正的隐源性卒中。
与已知病因组相比，隐源性卒中组患者皮质卒中比例和RoPE评分（≥6分）显著更高。多变量分析显示，较低的RoPE评分（≤5分）与已知病因独立相关。RoPE评分≥6分与小型和中型PFO均显著相关。在83名隐源性卒中且气泡研究阳性的患者中，经区域PFO多学科团队讨论，28名患者被认为是PFO封堵术的候选人。其中20名患者接受了封堵术，所有这些患者均具有高RoPE评分、大型PFO以及经食道超声心动图显示的多种高风险特征。

讨论

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PFO是心脏两个心房之间持续存在的瓣状小开口。近年来，PFO被认为是18-60岁年龄组中约10%的缺血性卒中以及高达40%的隐源性卒中的原因。其 proposed 机制包括通过右向左分流导致的反常性栓塞以及在PFO内形成血栓并随后发生栓塞。
目前，通过多学科团队方法选择PFO封堵术患者已成为既定实践。RoPE评分和PASCAL分类是临床实践中用于辅助决策的两种临床评分系统。高风险PFO解剖特征包括大型右向左分流、房间隔动脉瘤（Atrial Septal Aneurysm, ASA）、PFO隧道长度>10毫米、PFO高度≥2毫米等。
本研究显示，具有明确卒中病因的患者传统心血管风险因素负担更重，更常见腔隙性卒中或TIA。相比之下，隐源性卒中患者更常出现皮质卒中且RoPE评分更高。尽管两组间PFO的患病率没有差异，但RoPE评分≥6分和皮质卒中表型与更高级别的PFO显著相关。多学科团队决定进行封堵术的患者均具有高RoPE评分、大型分流以及多种高风险特征，这与当前指南强调的标准高度一致。

结论

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较高的RoPE评分与高风险PFO解剖和生理特征之间的相关性是一种新颖的方法。本研究显示了RoPE评分在其最初预期用途之外的应用潜力。RoPE评分和皮质卒中表型有助于识别临床相关的更高级别PFO，支持其在隐源性卒中和PFO患者选择中的效用。需要进一步的研究来验证这些发现，并完善经食道超声心动图前的筛查工具。