《Frontiers in Cardiovascular Medicine》：Outcome of contemporary unprotected left main percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction
编辑推荐：
本研究通过韩国急性心肌梗死注册登记系统（KAMIR-NIH）大数据，首次系统比较了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）与非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者中罪犯与非罪犯左主干冠状动脉（LMCA）狭窄的临床特征、治疗模式及3年主要不良心脑血管事件（MACCE）差异。结果显示，STEMI合并罪犯LMCA狭窄者心源性休克发生率高达50.5%，院内死亡率显著升高（32.3% vs 8.1%），而血管内超声（IVUS）可显著改善预后（HR 0.72, P=0.041）。非罪犯LMCA狭窄患者中，STEMI与NSTEMI的MACCE无显著差异，且STEMI患者同期行非罪犯LMCA血运重建未显现获益（P=0.660）。研究为高危LMCA病变的精准干预提供了重要循证依据。
引言
随着介入技术的进步，无保护左主干冠状动脉（LMCA）狭窄的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）结局已显著改善，其适应证在最新指南中提升至Ⅰ类或Ⅱa类推荐。然而在急性心肌梗死（AMI）背景下，LMCA-PCI仍伴随高死亡率，尤其对于血流动力学不稳定患者，血管内超声（IVUS）的应用受限，且非罪犯LMCA病变的同期处理策略存在争议。本研究基于韩国急性心肌梗死注册登记系统-国家健康研究院（KAMIR-NIH）数据库，旨在比较STEMI与NSTEMI患者中罪犯与非罪犯LMCA狭窄的治疗模式及长期预后。
方法
研究纳入2011年11月至2015年12月期间13,104例AMI患者，最终筛选出572例无保护LMCA狭窄并行冠状动脉造影者。根据LMCA狭窄与梗死相关动脉的关系分为罪犯组（直接导致AMI）与非罪犯组（狭窄≥50%或血流储备分数≤0.80）。主要终点为3年主要不良心脑血管事件（MACCE），包括全因死亡、非致死性心肌梗死（MI）、再次血运重建、脑血管意外、再住院及支架内血栓。统计学分析采用Cox回归模型评估风险比（HR），Kaplan-Meier曲线比较生存差异。
结果
基线特征与手术操作
在罪犯LMCA狭窄患者中，STEMI组较NSTEMI组呈现更危重的临床状态：收缩压更低（P<0.001）、Killip分级更高（P<0.001）、左心室射血分数显著降低（P<0.001），且β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂及他汀类药物使用率更低（均P<0.05）。手术方面，STEMI组术前TIMI 0级血流（P<0.001）及术后TIMI 3级血流达标率更低（P=0.012），IVUS使用率显著低于NSTEMI组（P<0.001）。并发症中，心源性休克（50.5% vs 12.1%）、需电复律的室性心动过速、心室颤动及多器官功能衰竭发生率均更高（均P<0.05），机械循环支持如主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）和心肺复苏（CPR）应用更频繁（均P<0.001）。非罪犯LMCA狭窄组中，两组基线特征差异较小，但STEMI组IVUS使用率仍较低（P<0.001）。
临床结局
罪犯LMCA狭窄患者中，STEMI组院内死亡率显著高于NSTEMI组（32.3% vs 8.1%, P<0.001），3年MACCE发生率分别为56.6% vs 42.2%（log-rank P=0.003），差异主要源于全因死亡率（43.4% vs 24.9%）和心脏死亡率（38.4% vs 19.1%）的显著升高。值得注意的是，30天内MACCE差异显著（34.3% vs 9.2%），而30天后无统计学差异（25.0% vs 30.1%）。非罪犯LMCA狭窄患者中，两组院内死亡率（7.4% vs 7.3%）及3年MACCE（31.3% vs 34.8%）均无显著差异。进一步亚组分析显示，在STEMI患者中，同期行非罪犯LMCA-PCI与延期手术的3年MACCE无差异（29.5% vs 32.9%, P=0.660）；而在NSTEMI患者中，同期手术有降低MACCE趋势（28.6% vs 40.4%, P=0.091），但未达统计学意义。
IVUS与预后预测因素
IVUS的应用显著改善罪犯LMCA狭窄预后，总体使用者的3年MACCE为33.3%，未使用者达57.9%（P<0.001），尤其在STEMI亚组中差异更为显著（23.1% vs 68.1%, P<0.001）。多因素Cox分析显示，IVUS是MACCE的独立保护因素（HR 0.72, 95%CI 0.53–0.98）。对于STEMI合并罪犯LMCA狭窄患者，急性肾损伤（HR 8.85）、多器官功能衰竭（HR 4.95）和心肺复苏（HR 2.24）是MACCE的独立危险因素。
讨论
本研究首次大规模揭示LMCA狭窄在AMI中的异质性：STEMI合并罪犯病变时，高比例的循环崩溃与严重并发症直接导致预后恶化；而非罪犯病变中，两种AMI亚型预后相似。IVUS的获益强调其在高危LMCA-PCI中的重要性，即便在急诊场景下仍需努力创造条件应用。非罪犯LMCA的同期处理策略存在亚型差异：NSTEMI患者可能从完全血运重建中获益，而STEMI患者因高休克发生率可能无法耐受多血管干预，这与CULPRIT-SHOCK试验结论一致。研究局限性包括观察性设计无法排除混杂偏倚、手术策略依赖术者经验、未记录病变解剖复杂度等，但结果真实反映了日常临床实践中的挑战。
结论
LMCA-PCI在AMI背景下仍面临严峻挑战，尤其是STEMI合并罪犯病变时。IVUS指导下的精准介入和个体化非罪犯病变处理策略（如对血流稳定的NSTEMI倾向完全血运重建）可能是优化结局的关键。未来需前瞻性研究验证非罪犯LMCA狭窄的干预时机与方式。
