使用Ab Interno微钩小梁切除术进行初始流出道重建的有效性和安全性：一项针对继发性青光眼的回顾性研究 [对来信的回复]

《Clinical Ophthalmology》：Efficacy and Safety of Initial Outflow Reconstruction Using Ab Interno Microhook Trabeculotomy: A Retrospective Study in Secondary Glaucoma [Response to Letter]

1. 该研究回应了关于白内障联合微创青光眼手术（MIGS）在继发性青光眼中效果及局限性的讨论，指出在39眼中联合手术与单独手术的12个月眼压下降率（28.7% vs 34.4%）及亚组分析（XFG患者）均无统计学差异，但样本量较小且存在药物使用影响。研究强调需长期随访验证MIGS对预防滤过手术的作用，并同意未来需标准化炎症评估及前瞻性对照设计。

　　

本文针对以下内容进行回应：

• 致编辑的信：使用Ab Interno微钩小梁切除术进行初次引流重建的有效性和安全性：一项关于继发性青光眼的回顾性研究 [信件]

尊敬的编辑：

感谢您为我们提供了回应关于我们论文“使用Ab Interno微钩小梁切除术进行初次引流重建的有效性和安全性：一项关于继发性青光眼的回顾性研究”的机会。^引用1我们真诚欢迎学术讨论和建设性的批评，因为它们有助于更深入地理解并改进临床实践。在回应这封信时，我们首先想指出，信件的作者与我们之间存在一些共识。我们将针对下面提出的具体问题进行回应。

我们感谢Haque博士对我们研究的深刻见解和深思熟虑的评论。正如Haque博士正确指出的，目前对于微创青光眼手术（MIGS）在继发性青光眼（SG）中的作用尚未达成明确共识，需要进一步积累临床数据以支持实际临床决策。我们希望我们的研究能为这一目标做出微薄的贡献。

白内障手术对眼内压降低的影响

正如Haque博士指出的，同时进行白内障手术对术后眼内压（IOP）降低的潜在贡献是一个重要且值得关注的问题。鉴于我们研究的回顾性性质，以及手稿中的讨论，无法准确量化单纯白内障手术的独立降眼内压效果。

Benekos等人的荟萃分析（Haque博士也提到了该分析）报告称，在患有剥脱性青光眼（XFG）的患者中，单纯进行白内障手术后12个月的平均眼内压降低了2.75毫米汞柱，我们认为这也是一个重要且有趣的发现。^引用2

在我们研究的39只眼睛中，术后12个月观察到的平均眼内压降低了10.5毫米汞柱。在这39只眼睛中，14只仅接受了青光眼手术（单组：6只天然晶状体眼睛和8只人工晶状体眼睛），而25只同时接受了白内障和青光眼手术（三组）。12个月时，单组的平均眼内压降低率为28.7±35.5%，三组为34.4±27.1%，两组之间没有统计学上的显著差异（p=0.65）。此外，在仅限于XFG眼睛的亚组分析中，单组术前和术后12个月的眼内压分别为25.4±9.0毫米汞柱和18.5±9.7毫米汞柱（7只眼睛，包括6只人工晶状体眼睛），三组分别为23.6±8.5毫米汞柱和12.3±2.9毫米汞柱（11只眼睛）。单组的眼内压降低率为25.1±39.7%，三组为40.5±22.4%，两组之间没有显著差异（p=0.42）。

关于手术成功率，我们的主要分析遵循了2024年AAO的建议，该建议将手术失败定义为连续两次访问时未能达到预定的眼内压目标。^引用3应用了三个标准：标准A（眼内压≤21毫米汞柱和/或较基线降低≥20%），标准B（眼内压≤18毫米汞柱和/或降低≥20%），以及标准C（眼内压≤15毫米汞柱和/或降低≥20%），所有这些标准都允许使用药物。对所有三个标准进行了Kaplan-Meier生存分析。此外，如方法部分所述，随访期间的任何再手术或额外的青光眼手术也被视为手术失败。在Cox比例风险模型中，手术类型（仅青光眼手术与联合白内障手术）在任何标准下均未被视为失败的重要风险因素。

尽管如此，我们承认样本量有限、使用了术后药物，以及纳入了在12个月内失访或转为滤过手术的病例，这些因素使得对这些结果的解释需要谨慎。

与仅进行白内障手术的前瞻性比较

如果研究设计中包含仅白内障手术的对照组或根据晶状体状态进行严格分层，确实可以提供非常有价值的数据，以便更精确地解读结果，我们也赞同这一建议。然而，在实际临床实践中，当对正在接受青光眼治疗的患者计划进行白内障手术时，诸如眼内压控制、药物负担和手术时机等因素通常会导致同时进行某种形式的青光眼手术。因此，在回顾性分析中很难找到一个足够可比的仅白内障手术的对照组，我们的研究也是如此。虽然在这种情况下，前瞻性地分配到仅白内障手术组在伦理和操作上都具有挑战性，但如果可行，我们认为这样的研究将非常有趣。

药物使用量减少的临床影响

我们同意这样的评论：我们研究中观察到的药物使用量减少在临床实践中可能看起来效果不明显。然而，对于患有眼部表面疾病或对药物不耐受的患者来说，减少局部用药的数量仍然可能具有重要的临床价值。此外，先前的研究报告表明，术前较高的局部用药负担可能与小梁切除术后的结果较差有关。^{引用4,引用5}从这个角度来看，早期减少药物负担可能会影响长期结果。然而，微钩小梁切除术最终是否能够减少或延迟滤过手术的需求仍有待确定，这需要更长时间的随访。

葡萄膜炎性青光眼中炎症活动的评估

我们完全同意评估炎症活动对于解读葡萄膜炎性青光眼的结果至关重要。由于这是一项回顾性研究，因此没有预先定义的缓解期，也没有规定葡萄膜炎静止的最低持续时间。然而，本研究中的所有葡萄膜炎性青光眼病例都是在临床无活动期进行的手术，且没有活动性炎症的迹象。尽管如此，炎症活动并未使用标准化的定量措施进行统一评估，因此结果也没有根据炎症活动进行分层。这是本研究的一个局限性，也是未来研究的一个重要方向。未来的研究应纳入明确定义的炎症活动测量方法和缓解期，以便更准确地评估手术结果。

对未来研究的建议

关于延长随访时间、进一步评估白内障手术的降眼内压效果、更详细地报告炎症状态、具体调整药物方案以及健康经济方面的考虑，我们非常感谢并同意这些建议。这些方向对于未来的研究非常重要。特别是，超过12个月的评估对于明确MIGS是否能够显著减少或延迟SG患者对滤过手术的需求至关重要，我们相信这样的研究将极大地推动该领域的发展。

最后，我们再次感谢Haque博士的建设性和深刻的评论。我们希望这次交流能够促进关于MIGS在SG管理中适当作用的深入讨论。

利益披露

作者在此声明没有利益冲突。