《Cancer Reports》：Frailty in Patients With Hematologic Malignancies and Patients Undergoing Hematopoietic Stem Cell Transplantation: A Systematic Review
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本综述系统分析了血液系统恶性肿瘤及造血干细胞移植（HSCT）患者中衰弱的发生率及其与年龄、临床结局的关联。文章指出，衰弱表现为营养状况异常、共病、社会支持减弱、体力活动及心理健康受损等多维特征，且与高龄及不良临床结局（如总生存期缩短、治疗相关毒性增加）显著相关。尽管衰弱与年龄增长有关，但在年轻患者中亦存在。推荐在传统风险评估基础上，结合综合老年评估（GA）及疾病特异性工具（如IMWG衰弱评分、Fried衰弱指数（FFI）等）进行衰弱筛查，以识别高危人群，为干预提供窗口，改善患者预后。
1 引言
造血干细胞移植（HSCT）是血液系统恶性肿瘤的重要治疗手段，但伴随显著的发病率和死亡率。衰弱（Frailty）可进一步增加HSCT受者的这些风险。衰弱是一种与年龄相关的多生理功能下降状态，表现为脆弱性增加和应对急性应激源（如血液恶性肿瘤、化疗和HSCT）的能力降低。随着减低强度预处理方案的应用，高龄和合并症患者接受HSCT的数量增加。HSCT的主要不良结局包括原发病复发、预处理方案毒性、感染和移植物抗宿主病（GvHD）。尽管过去三十年治疗相关死亡率有所下降，但生存率仍随年龄增长而降低。传统上，患者选择和HSCT时机决策依赖于疾病风险分层、实际年龄和合并症，例如造血细胞移植合并症指数（HCT-CI）和欧洲血液和骨髓移植组风险评分（EBMT-score）。然而，这些指标在捕捉老年患者异质性方面存在局限，可能无法充分识别衰弱或身心脆弱性，而这些因素对HSCT后的发病率和死亡率有显著影响。因此，需要补充标准风险评估，纳入身心功能测量。多种评估工具用于识别血液系统恶性肿瘤和HSCT患者的衰弱、损伤或脆弱性。衰弱是多维的，包括生理和心理社会因素，个体可在脆弱、不健康、衰弱前期或衰弱等严重状态间波动。评估可通过通用老年评估（GA）工具（如临床衰弱量表（CFS）、脆弱老年人调查-13（VES-13））或疾病特异性工具（如修订的骨髓瘤合并症指数（R-MCI）、国际骨髓瘤工作组衰弱评分（IMWG衰弱评分））或其组合进行。这种额外评估有助于确定哪些患者可能从HSCT中受益，哪些患者最有可能出现不良结局。
2 方法
本系统评价依据无Meta分析的综合（SWiM）指南进行报告。系统检索了CINAHL（EBSCO）、Embase（Ovid）和Medline从建库至2024年1月31日的文献。检索策略包含两个要素：（1）血液系统恶性肿瘤和干细胞移植；（2）衰弱和脆弱性。由两位第一作者（M.B.和M.R.K.）独立筛选标题、摘要和全文，并使用乔安娜布里格斯研究所（JBI）关键评估工具评估纳入研究的 methodological 质量。使用标准化数据收集表提取数据，并通过叙述性综合分析结果。
3 结果
3.1 文章特征
初检获得6764篇文献，经去重和筛选后，最终纳入17篇基于16项研究的文章。文章发表于2013年至2024年间，主要来自美国（n=11）、德国（n=2）、意大利（n=2）、巴西（n=1）和加拿大（n=1）。15项为队列研究，2项为横断面研究。参与者年龄范围18-93岁，中位年龄54.7-72.3岁。疾病类型包括急性髓系白血病（AML）、骨髓增生异常综合征（MDS）、淋巴瘤、多发性骨髓瘤（MM）等。多数研究（n=15）描述了患者是否符合HSCT条件，其中11项主要涉及异基因HSCT（allo-HSCT），4项涉及自体HSCT（auto-HSCT）。
3.1.1 参与者特征
患者患有各种血液系统恶性肿瘤，AML和MDS患者在大多数文章（n=12）中均有体现。多数文章（n=15）描述了患者是否符合HSCT条件，其中两篇文章报告所有纳入患者均接受了HSCT。患者特征见表3。
3.1.2 衰弱评估工具及其领域
共识别出17种不同的工具用于描述衰弱、脆弱性或损伤。11种工具识别衰弱，5种识别损伤，1种识别脆弱性。最常用的工具是Fried衰弱指数（FFI）（n=8），其次是IMWG衰弱评分（n=3）。衰弱的特征包括营养状况异常、合并症、社会支持受影响、认知障碍、日常生活活动能力（ADL）下降、体力活动低下、握力低、步速慢、体重减轻和衰竭等。低握力和体重减轻分别在9篇文章中被报告。身体活动、衰竭和低步速在8篇文章中被报告。合并症、异常营养状况和ADL分别在7篇、5篇和5篇文章中被报告。认知障碍在4篇文章中被报告，社会支持影响在3篇文章中被报告。各工具特征见表4。
3.2 衰弱评分与年龄
六篇文章显示较高年龄与损伤和合并症发生率增加相关。衰弱在年轻患者中亦存在，并随年龄增长而增加。两篇文章发现老年与认知能力下降相关。60岁及以上患者营养损伤风险更高，且营养损伤和老年可能导致总生存期（OS）受损。两篇文章显示老年与损伤和合并症无关联。三篇文章显示符合HSCT条件的患者与fit（健康）分类之间，以及不符合HSCT条件的患者与frail（衰弱）分类之间无显著关联。两篇文章表明，即使是被认为符合HSCT条件的患者也可能存在衰弱和老年脆弱性。
3.3 衰弱程度与临床结局
衰弱程度通常分为fit（健康）、prefrail/unfit/intermediate-fit（衰弱前期/不健康/中等健康）和frail（衰弱）三个亚组。13篇文章基于此分组报告结果，衰弱患病率在7%至38%之间。被归类为frail或frail/unfit/intermediate-fit的患者比例在21%至46%之间。被描述为prefrail/unfit/intermediate-fit的患者比例在25%至60%之间。衰弱患病率见表5。
多数文章（n=9）旨在评估衰弱是否能预测发病率和死亡率。其中六篇显示fit患者与更长的OS显著相关。一项研究发现，与非衰弱相关的死亡是衰弱患者最常见的死亡原因，这显著导致基础疾病复发死亡减少。两篇文章显示衰弱患者与感染风险增加以及心、肺、肾损伤的严重不良事件相关。衰弱与血液学并发症（如贫血和血小板减少症）相关，但与白细胞减少症无关。衰弱与HSCT后1年的3-4级非血液学毒性相关。fit患者与更长的无进展生存期（PFS）相关。中间fit患者与frail患者相比有更好的生存和PFS。prefrail患者与fit患者相比OS更差，肺炎、急性GvHD和败血症发生率更高。
4 讨论
本系统评价旨在分析血液系统恶性肿瘤和HSCT患者中衰弱的程度，并探讨衰弱与年龄及临床结局的关联。使用了多种工具预测衰弱，其领域主要相似。工具操作化和衰弱分类的差异使得比较工具、确定衰弱患者数量以及衰弱与发病率、死亡率的关系具有挑战性。衰弱特征包括营养状况异常、合并症、社会支持、认知功能、体力活动等多个领域。衰弱与fit患者更长的OS和PFS相关，与发病率和死亡率相关。年龄在预测衰弱中的作用存在争议，但HSCT对老年人群具有挑战性，研究表明衰弱与年龄存在明确关联。将衰弱评估纳入传统移植前风险评估可能会提高预测价值，并识别有发病和死亡风险的患者。因此，在HSCT前识别衰弱风险患者可能为针对性干预提供窗口，降低HSCT相关发病率和死亡率。建议在血液系统恶性肿瘤中使用多种工具进行衰弱评估。在临床实践中应优先使用经过验证的疾病特异性工具，如MM患者的IMWG衰弱评分和R-MCI，以及MDS、急性白血病和淋巴瘤患者的FFI。然而，GA工具如VES-13、G8评分和CFS结合合并症指数，可识别不同基础疾病接受HSCT的衰弱患者。
