BMI对药物诱导睡眠内镜与 Müller 动作差异的影响研究：揭示肥胖程度在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征上气道评估中的关键作用

《World Journal of Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery》：The Impact of BMI on the Differences Between Drug-Induced Sleep Endoscopy and Müller Maneuver

本文前瞻性研究了BMI如何影响药物诱导睡眠内镜（DISE）与 Müller 动作（MM）在评估阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者上气道塌陷时的一致性。研究发现DISE在舌根和会厌水平检测梗阻更敏感，尤其在非肥胖患者中差异显著；而MM在肥胖（BMI≥30 kg/m2）患者中与DISE差异无统计学意义，提示MM或可作为DISE不可用时的替代方案，为个体化诊疗策略提供了依据。

　　

引言

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive Sleep Apnea–Hypopnea Syndrome, OSAHS）是一种在睡眠期间因上气道部分或完全塌陷而导致呼吸暂停或低通气的疾病。其患病率高于既往认知，中重度OSAHS患者约占成年男性的20%和成年女性的10%。OSAHS的评估包括诊断性的多导睡眠监测（Polysomnography, PSG）和定位评估。上气道手术的成功与否高度依赖于对气道塌陷位置和类型的准确判断。1985年，Sher等人引入了 Müller 动作（Müller Maneuver, MM），用于清醒状态下模拟气道负压，评估上气道塌陷程度和类型，作为OSAHS的术前评估工具。然而，睡眠状态下的气道塌陷与MM状态并不完全等同。1991年，Croft和Pringle首次报道了在镇静状态下对OSAHS患者进行的内镜评估——药物诱导睡眠内镜（Drug-Induced Sleep Endoscopy, DISE）。DISE通过药物模拟自然睡眠，目前被认为是评估睡眠期间上气道动态变化最可靠的方法。但DISE的应用存在局限，因其需要与麻醉医师紧密配合，存在窒息风险，且耗时费钱。本研究旨在探讨MM与DISE结果之间的差异性，并重点研究身体质量指数（Body Mass Index, BMI）对这种差异的影响，以期为指导不同BMI患者是否可用简单的MM替代DISE提供有价值的参考。

材料与方法

本研究为前瞻性观察性研究。纳入了2023年10月至2024年3月期间就诊于我院耳鼻咽喉头颈外科的40例OSAHS患者。研究经北京大学国际医院伦理委员会批准（2023-KY-0067）。所有入组患者PSG检测的呼吸暂停低通气指数（Apnea Hypopnea Index, AHI）均大于5次/小时，年龄大于18岁。排除有咽部手术史、合并呼吸系统疾病或颅面畸形的患者。记录所有患者的病史，进行体格检查，并完成Epworth嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale, ESS）问卷。最关键的是，对每位患者均详细进行了MM和DISE检查。

执行和评估MM的医师与参与DISE的医师不同，且他们对患者信息设盲。所有医师均接受了VOTE（Velum-腭帆, Oropharynx lateral walls-口咽侧壁, Tongue Base-舌根, Epiglottis-会厌）评估的标准化培训，每项检查结果均由两名医师共同确认。

MM检查采用Sher等人描述的方法进行。使用电子喉镜，患者取仰卧位，头部垫枕。采用VOTE分类法描述上气道塌陷的部位、类型和程度。梗阻严重程度分为：0级（无梗阻，<50%）、1级（部分梗阻，50%–75%）和2级（完全梗阻，>75%）。梗阻模式可为前后位、侧向或同心圆状。

DISE检查在手术室进行，由麻醉团队监护。麻醉诱导采用靶控输注（Target-Controlled Infusion, TCI）丙泊酚和右美托咪定。当患者脑电双频指数（Bispectral Index, BIS）显示为60–70并出现鼾声时，经前鼻孔插入同一电子喉镜进行检查。同样使用VOTE分类系统评估结果。

统计分析使用SPSS软件（版本26.0）。采用配对设计的3×3列联表，使用McNemar-Bowker检验评估两种方法的一致性。采用Fisher精确概率检验进行两样本率比较。统计学显著性设定为p < 0.05。

结果

本研究共纳入40例患者，其中82.5%（n=33）为男性。平均年龄为41.6 ± 10.4岁（范围25-67岁）。平均BMI为28.7 ± 4.9 kg/m²，平均AHI为57.0 ± 26.9次/小时。最低血氧饱和度为74.2% ± 13.5%。按BMI分类，25%的患者BMI < 25 kg/m²（正常），40%的患者BMI在25–30 kg/m²之间（超重），35%的患者BMI ≥ 30 kg/m²（肥胖）。

表1比较了MM和DISE在四个水平（V/O/T/E）的检查结果。MM与DISE在四个水平的一致性率分别为87.5%（腭帆）、70%（口咽）、32.5%（舌根）和27.5%（会厌）。MM与DISE在舌根水平（p < 0.001）和会厌水平（p < 0.001）的差异具有统计学显著性。在腭帆和口咽水平无法计算p值。

表2展示了不同BMI组别中MM和DISE在舌根和会厌水平识别严重梗阻（2级）的发生率。在舌根水平，各BMI组别中DISE与MM的差异均无统计学显著性。然而，在会厌水平的严重梗阻方面，DISE与MM的差异在BMI < 25 kg/m²组（p = 0.033）和BMI 25–30 kg/m²组（p = 0.049）具有统计学显著性。但在BMI ≥ 30 kg/m²组，差异无统计学显著性（p = 0.077）。

讨论

准确识别上气道塌陷对于OSAHS的手术规划至关重要。传统的OSAHS上气道评估依赖于静态体格检查，如Friedman分期、头影测量、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）和鼻内镜检查。MM检查通过主动模拟睡眠打鼾动作，动态可视化上气道塌陷。然而，这些检查在清醒状态下进行，无法完全模拟睡眠期间上气道肌肉松弛的状态。DISE通过药物模拟自然睡眠来评估睡眠期间的上气道塌陷，被许多睡眠专家视为最可靠的诊断工具。

尽管DISE在模拟自然睡眠条件方面具有优势，但其应用受限，原因包括对检查团队要求严格、需在手术室麻醉监护下进行、诱导药物需谨慎选择、存在窒息风险以及相关的时间和财务成本。

本研究使用相同的VOTE评估分类比较了MM和DISE的结果，以探讨差异性，并聚焦于BMI的影响。结果与既往研究一致，显示DISE比MM更容易检测到舌根和会厌水平的塌陷。在MM下无舌根塌陷的患者中，有52.5%在DISE下显示部分或完全梗阻；在MM下无会厌塌陷的患者中，有60%在DISE下显示部分或完全梗阻。这些发现表明，OSAHS患者的上气道塌陷在睡眠和清醒状态下并不完全一致。MM在一定程度上低估了气道梗阻的程度，尤其是在检测舌根和会厌水平的梗阻方面能力有限。睡眠期间肌肉张力下降被认为是导致清醒与睡眠内镜检查结果差异的原因。

本研究进一步探讨了BMI对DISE与MM差异的影响。结果表明，在会厌水平，对于体重正常（BMI < 25 kg/m²）和超重（BMI 25–30 kg/m²）的个体，DISE比MM更容易检测到严重梗阻。然而，在肥胖（BMI ≥ 30 kg/m²）病例中未观察到显著差异。这表明较低的BMI与会厌水平MM和DISE之间的较大差异相关。而在BMI较高的患者中，检出率没有差异。

目前关于BMI影响MM与DISE差异的研究报道较少。Soares（2013）的研究关注了Friedman舌位分级对MM与DISE结果差异的影响，发现在Friedman I、II级舌位患者中差异显著，而在Friedman IV级（通常与较高BMI相关）中无显著差异。Wong等人（2021）的回顾性研究也发现，较低BMI的OSAHS患者在舌根和会厌水平有更严重的塌陷，而较高BMI患者则更易出现腭咽和口咽的同心圆状梗阻。这些研究间接支持了本研究的结论。

DISE的评估方法众多，已有超过10种分类系统被提出。理想的系统应能准确分析DISE结果、指导治疗计划并预测治疗效果。VOTE分类系统由Kezirian等人于2011年提出，因其简洁、清晰、精确而被广泛接受，并被列入欧洲立场文件。本研究不仅采用VOTE描述DISE结果，还创新性地将其用于描述MM检查，建立了统一标准，便于更好地比较差异。

本研究仅纳入40名参与者，可能导致数据存在偏差，但统计分析中趋势明确。未来需要更大规模甚至多中心研究来进一步验证这些结论和标准。此外，DISE期间的睡眠深度和VOTE评估的主观性也值得未来进一步探讨。

结论

DISE在检测OSAHS患者舌根和会厌水平的梗阻方面更为敏感，尤其是在非肥胖患者中。在肥胖OSAHS患者中，DISE与MM的差异无统计学显著性。当DISE不可用时，MM可作为肥胖OSAHS患者合理的替代评估方案。

基于此参考结论，可根据患者的BMI初步评估进行DISE的必要性。这有助于为OSAHS患者选择更全面、更个体化的评估方法。