《Medicina》：Role of Liver Function in the Multiparametric Assessment of Hepatocellular Carcinoma
编辑推荐：
本综述系统阐述了肝功能评估在肝细胞癌（HCC）多学科、多参数治疗决策中的核心地位。文章强调需平衡肿瘤分期与肝功能（如Child-Pugh、MELD、ALBI评分），以指导从肝移植、切除到局部消融、TACE/TARE及系统治疗的选择，并展望了动态功能评估与精准医学结合的未来方向。
肝细胞癌（HCC）是全球范围内发病率和死亡率均较高的恶性肿瘤，其管理具有独特的复杂性，因为肿瘤通常发生在慢性肝病或肝硬化的背景下。因此，成功的治疗策略必须双管齐下：既要精准评估肿瘤分期，也要全面评估肝功能储备。这篇综述深入探讨了肝功能在多参数治疗层级（MTH）模型中的核心作用，及其对各种治疗方案决策的影响。
1. 引言
肝细胞癌的全球负担日益加重。其管理复杂性在于，高达90%的病例伴有肝硬化，后者导致肝功能减退、再生能力受损和临床显著门静脉高压（CSPH），这些因素共同影响预后并限制治疗选择。传统的基于分期的治疗模式正逐渐被更精细化的多参数、多学科决策所取代。2025年巴塞罗那临床肝癌（BCLC）更新指南更加强调基于肿瘤负荷、肝功能和症状的预期寿命评估。肝功能评估工具，如Child-Pugh（CP）分级、终末期肝病模型（MELD）及其衍生物（如MELD-Na）、白蛋白-胆红素（ALBI）分级、吲哚菁绿15分钟滞留率（ICG-R15）以及肝脏硬度测量，为更个体化地评估肝储备提供了可能。
2. 肝移植
对于合并晚期肝功能障碍的HCC患者，肝移植（LT）是MTH中的终极治愈性手段，因为它能同时移除肿瘤和病变的肝实质。肝功能严重不全本身并非LT的绝对禁忌症（除非发展为慢加急性肝衰竭），相反，对于因肝储备差而无法接受切除或消融的失代偿期肝硬化患者，LT获益最大。移植后远期生存率良好，五年总生存期（OS）超过70%。虽然MELD评分是肝分配的金标准，但在MTH框架内，肝功能阈值并非拒绝LT的绝对门槛，这凸显了LT在克服肝功能限制方面的独特优势。
3. 肝切除术
随着患者选择和术前风险分层的细化，以及微创肝切除技术的进步，肝切除术的适应症已扩展到部分伴有肝硬化和CSPH的患者。微创手术在功能恢复和围手术期结局方面更具优势。肝功能评估是关键环节：CP分级B级患者预后显著差于A级；ALBI分级能比CP更准确地预测肝切除术后肝功能衰竭（PHLF）；MELD评分>9则围手术期死亡率增加。此外，ALICE分级（结合白蛋白和ICG-R15）、未来肝残余体积（FLRV）和功能评估、肝静脉压力梯度（HVPG）以及基于钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）增强磁共振的功能成像等工具，共同为安全实施肝切除提供了多维度的保障。
4. 经皮消融
经皮消融（PA）是早期HCC的根治性手段之一，尤其适用于肿瘤<3 cm、肝功能良好（CP A级）的患者。微波消融（MW）因其升温快、消融区大且受热沉降效应影响小，在某些情况下优于射频消融（RF）。肝功能是PA后预后的关键决定因素。血清白蛋白水平、血小板计数等指标以及ALBI分级具有重要预测价值。研究显示，ALBI分级I级的患者接受射频消融后总生存期（77.9%-88.5%）显著优于II/III级患者（38.6%-73.8%）。
5. 经动脉化疗栓塞
经动脉化疗栓塞（TACE）是中期HCC的标准治疗，其疗效和安全性高度依赖基线肝功能。CP评分≥8、胆红素>2 mg/dL或有需利尿剂治疗的腹水患者，TACE后肝功能恶化风险显著增加。血清白蛋白作为肝合成功能的标志物，是TACE后结局的强预测因子。ALBI和血小板-白蛋白-胆红素（PALBI）评分在预测总生存期和并发症方面显示出优于CP分级的价值。TACE后急性肝损伤和持续的肝功能损害会影响后续治疗和预后，因此需要密切监测肝功能变化。
6. 经动脉放射栓塞
经动脉放射栓塞（TARE）利用钇-90（90Y）微球发射β射线治疗HCC，可作为移植或切除的桥接治疗，或用于不适合TACE的中晚期患者。肝功能储备决定了肝脏耐受辐射损伤和术后恢复的能力。CP分级和MELD评分是常用评估工具。低MELD分数是影像学完全缓解的预测因子。ALBI分级同样有效，ALBI 1级患者相比2/3级患者，放射性肝病（RILD）发生率更低，总生存期更长。个性化剂量测定技术旨在向肿瘤输送足够剂量（如>400 Gy）的同时，最大限度保护正常肝组织。
7. 系统治疗
系统治疗是晚期HCC的主要手段。免疫检查点抑制剂（ICI）联合抗血管生成药物（如阿特珠单抗+贝伐珠单抗）或双免疫方案（度伐利尤单抗+替西木单抗）已显示出优于索拉非尼的疗效。然而，这些疗法的有效性受基线肝功能影响巨大。临床试验多限于CP A级患者，但真实世界数据显示，CP B级（尤其是B7）患者仍能从免疫治疗中获益，尽管生存期较短。ALBI分级在系统治疗背景下展现出卓越的预后分层能力，能识别出CP A级或B级患者中的异质群体。治疗期间预防和管理肝功能失代偿至关重要，包括评估门静脉高压出血风险（如根据Baveno VII标准进行胃镜筛查）和处理门静脉血栓（PVT）。
8. 结论与未来方向
肝功能评估是HCC多参数治疗决策的基石。现有评分系统各有优劣，未来需要整合生化、临床和影像学参数（如肝硬度、Gd-EOB-DTPA-MRI、ICG-R15）的动态模型，实现更精准的“肝中心”管理。目标是通过选择与肝储备相匹配的治疗，减少治疗相关肝损伤，保留后续治疗机会，从而改善预后。同时，针对基础肝病（如病毒性肝炎、MASLD）的规范管理也至关重要。未来的研究方向包括验证综合评估模型、确定肝功能再评估的最佳时机，以及开发新的生物标志物，最终推动HCC的精准医疗发展。
