《European Heart Journal - Cardiovascular Imaging》：Tissue-level classification of STEMI – outclassed in the first round?
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本刊推荐：针对加拿大心血管学会(CCS)新提出的急性心肌梗死组织损伤分级系统缺乏真实世界验证的现状，Lechner等学者对1109例STEMI患者进行心脏磁共振(CMR)回顾性分析。研究发现CCS 4级（伴心肌内出血）患者12个月主要不良心血管事件(MACE)风险最高达15.7%，而单纯微血管梗阻(MVO)不伴出血者预后与无MVO患者无显著差异，提示需重新评估MVO的独立预后价值。
当急性心肌梗死患者被送入导管室成功开通血管后，临床医生们常常面临一个关键问题：如何准确评估这些患者未来的心脏事件风险？传统的评估指标如梗死面积、左室射血分数等虽有一定预测价值，但难以全面反映心肌组织层面的复杂损伤情况。2024年加拿大心血管学会(CCS)推出了一套全新的急性动脉粥样硬化血栓性心肌梗死分类系统，首次将目光聚焦于心肌组织水平的损伤程度，为风险分层提供了新思路。
这一创新性分类系统将心肌梗死后的组织损伤划分为四个逐级加重的阶段：CCS 1级为中止型心肌梗死伴无/极小范围心肌坏死；CCS 2级为心肌细胞显著坏死但不伴微血管损伤；CCS 3级在心肌细胞坏死基础上出现微血管功能障碍导致的微血管梗阻(MVO)；CCS 4级则是最严重的阶段，同时存在心肌细胞和微血管坏死，并因再灌注损伤导致心肌内出血(IMH)。这种分类理念上看似完美，但其在真实世界患者中的预后预测价值尚缺乏大规模验证。
正是基于这一背景，Lechner及其团队开展了一项重要研究，对CCS分类系统进行了首次外部验证。研究人员重新分析了来自三项独立临床试验的1109例ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者数据，这些患者均在血运重建后早期接受了心脏磁共振(CMR)检查。研究团队根据CMR表现将患者归类到相应的CCS等级，并随访12个月，记录主要不良心血管事件(MACE，包括全因死亡或新发心力衰竭)和全因死亡率。
研究方法概述
本研究为多中心回顾性队列分析，汇集了三项前瞻性临床试验数据。纳入标准为成功接受直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的STEMI患者，所有患者在血运重建后中位时间3天接受CMR检查。CMR协议包括电影成像评估心脏功能、T2加权成像评估心肌水肿、晚期钆增强(LGE)识别心肌坏死和微血管梗阻(MVO)、T2*映射定量检测心肌内出血(IMH)。研究终点为12个月时的MACE（全因死亡或新发心衰）和全因死亡率。统计分析采用多变量Cox回归评估CCS分级与临床结局的独立关联。
研究结果
CCS分级与临床结局的关联
研究结果清晰地展示了CCS分级系统在预测预后方面的能力。在139名CCS 1级患者中，仅有1例(0.7%)发生MACE事件，显示出极佳的预后。CCS 2级和3级患者的事件率处于中间水平——CCS 2级患者MACE发生率为3.4%，全因死亡率为1.7%；而CCS 3级患者的相应数据分别为3.1%和0.9%。两组间无统计学差异。与此形成鲜明对比的是，CCS 4级患者的不良事件风险显著增高，MACE发生率高达15.7%，全因死亡率也达到6.3%。
这些数据证实了CCS分级系统能够有效区分预后极佳的患者（CCS 1级）和预后极差的患者（CCS 4级）。然而，令人意外的是，该系统未能显著区分中间阶段的CCS 2级和3级患者，即微血管梗阻(MVO)的存在与否并未带来预后上的显著差异。
微血管梗阻预后意义的再评估
这一发现似乎与既往大量研究结论相悖。自“无复流”现象被描述以来，大量实验和临床证据一致表明微血管损伤（包括CMR识别的MVO）具有不良预后意义。2014年的一项荟萃分析报告显示，早期MVO（造影剂注射后5分钟内可检测到）患者MACE的汇总风险比(HR)为2.6；而晚期MVO（造影剂注射后10分钟仍可检测到，也是本研究采用的定义）的风险比高达4.3。后续一项汇集7项试验数据的个体患者数据荟萃分析进一步证实，即使调整了梗死面积，MVO仍与全因死亡率显著相关（调整后HR 1.09）。
Lechner研究团队的发现促使我们重新审视这一传统认知。作者指出，大多数既往研究未包含T2或T2*成像，因此无法识别心肌内出血(IMH)。这些研究中归类为MVO的患者实际上包含了CCS 3级（MVO不伴IMH）和CCS 4级（MVO伴IMH）两类人群，而观察到的高事件率很可能主要由CCS 4级患者驱动。这一推测得到数据的支持：既往荟萃分析中1138例晚期MVO患者观察到193起MACE事件，事件率约为17%，与本研究CCS 4级患者15.7%的事件率高度接近。
心肌内出血的独立预后价值
与MVO预后意义的不确定性形成对比，心肌内出血(IMH)的强烈预后价值在本研究和既往文献中均得到一致证实。少数直接比较不同类型微血管损伤的研究支持IMH的关键作用。Reinstadler等人在264例急性STEMI患者中发现MACE风险从无MVO/无IMH到有MVO/无IMH再到有MVO/有IMH呈阶梯式增加。Carrick等对245例STEMI患者的随访显示，MVO伴IMH患者MACE风险显著增加，而单纯MVO不伴IMH患者则无此风险。Husser等人在304例STEMI患者队列中也发现IMH而非单纯MVO可预测MACE。
这些研究共同指向一个结论：在微血管损伤的各种表现中，IMH可能是驱动不良预后的核心因素，而单纯MVO（不伴IMH）的预后意义可能被高估。
技术局限性与分类挑战
尽管CCS分类系统在概念上具有吸引力，但在实际应用中面临诸多挑战。心肌梗死后的组织损伤是一个动态、连续的过程，不同组织状态在缺血打击后迅速演变。活体成像技术分辨这些复杂微观过程的能力受限于检测阈值和共存的病理生理过程产生的重叠信号。
CMR虽然是心肌组织表征的黄金标准，但仍无法达到组织学分辨率。典型CMR图像中单个体素的信号来自超过一百万个细胞的综合信号，包括约五十万个心肌细胞。因此，小而分散的组织异常（如组织学研究中描述的心肌内点状出血或血管周围出血）可能低于活体检测的极限。这意味着部分被分类为MVO阳性/IMH阴性（CCS 3级）的患者实际上可能存在小范围出血，只是当前成像技术无法检测而导致错误分类。
此外，不同成像技术的对比噪声比、敏感性和特异性也存在差异。晚期钆增强(LGE)在检测心肌坏死方面具有优异对比度和敏感性，而T2加权成像和T2/T2*映射的对比度较差且解读更具挑战性。这解释了为何大多数研究将MVO和IMH作为二分变量而非连续变量报告。
临床意义与应用前景
尽管存在上述局限性，Lechner的研究仍具有重要临床意义。研究确认了CMR可检测的IMH具有强烈的预后价值，识别这些高危患者具有明确临床意义。在医疗资源有限的情况下，如何合理选择需要CMR检查的患者成为关键问题。
本研究显示，生物标志物释放量小、超声心动图无区域性室壁运动异常的患者很可能属于CCS 1级或2级，可能无需CMR检查。而较高的Killip分级、较长缺血时间、较高心脏生物标志物、B型利钠肽(BNP)和C反应蛋白(CRP)浓度、较差的术后TIMI血流以及较低左室射血分数在CCS 4级患者中更为常见，利用这些临床标志物进行分层有助于识别最可能从早期CMR中获益的患者。
结论与展望
Lechner等人的研究为CCS心肌梗死组织水平分类系统提供了首次外部验证，证实了该系统在区分预后极佳和极差患者方面的价值。然而，研究也揭示了一个可能改变临床实践的重要发现：不伴（可检测）IMH的微血管梗阻(MVO)的预后意义可能远低于既往认知。
如果这一发现在更大规模研究中得到证实，CCS分类系统可能需要在首轮外部验证后就进行修订和精细化。未来研究应致力于开发更敏感的技术检测微小心肌内出血，并探索将MVO程度量化为连续变量而非二分变量的预后价值。同时，针对不同CCS等级患者的个体化治疗策略也需要进一步研究。
这项研究提醒我们，心肌梗死后的组织损伤评估远比我们想象的复杂，而先进的成像技术正在逐步揭开这一复杂过程的面纱，为更精准的风险分层和治疗决策提供依据。随着技术的不断进步和证据的积累，我们对心肌梗死病理生理的理解将日益深入，最终造福于广大患者。
