《International Journal of Environmental Research and Public Health》：Shelter to Survival: Unpacking the Health Impacts of Housing Insecurity Across the Life Course
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本综述采用生命历程框架，系统回顾了住房不安全（housing insecurity）作为一种基本的社会健康决定因素，如何通过生物嵌入（biological embedding）、关键期（sensitive periods）和累积负担（cumulative burden）等机制，从孕期到老年阶段对健康轨迹产生深远影响。文章揭示了住房不稳定通过生理应激、表观遗传（epigenetic modifications）等途径导致健康不平等，并强调了将住房稳定性纳入公共卫生规划的政策紧迫性。
住房不安全在整个生命历程中的健康影响
住房不安全——以住房成本难以负担、过度拥挤、住房质量差和居住不稳定为特征——已被公认为一个关键的社会健康决定因素，对整个生命周期的生理、心理和发展结局具有深远影响。本文通过生命历程理论框架，系统阐述住房不安全如何导致健康不平等的积累和慢性差异的持续。
理论框架：轨迹与转变
生命历程框架考虑了整个生命周期中经历的累积效应如何决定健康维持和疾病发生。该视角认为，社会模式化的环境暴露影响生物、生理和心理社会系统的发展。生命历程理论的一个关键组成部分是理解个人生命所有阶段的时间性在生命发展的每个关键期错综复杂地交织在一起。将住房不安全概念化为在不同关键期导致合并症的一个致病因素，揭示了社会定位与人类健康汇聚关系之间的实证和概念桥梁。每个发展阶段都对环境暴露的生物和社会嵌入敏感。将这些发展阶段概念化为关键期，可以深入了解风险因素如何影响整个生命周期的健康轨迹。住房不安全非常适合通过生命历程视角进行分析，因为它代表了一种反复出现的、结构性模式化的暴露，常常跨越多个生命阶段。从生命历程的角度看，住房不安全可以通过影响早期生命发展和限制适应过程来改变生物和行为轨迹，从而增加晚年发生不良健康结局的脆弱性。关键期的概念为了解在敏感发育窗口期暴露于住房不安全可能产生的不成比例的影响提供了一个视角，而在生命各阶段重复或长期暴露的积累进一步放大了健康风险。
住房不安全对孕妇健康结局的影响
检查孕期住房不安全的证据一致表明，不良母婴健康结局的风险升高。在不同研究和医疗环境中观察到，住房不安全与产科并发症增加、孕产妇健康较差以及产前护理可及性中断相关。孕期无家可归与早产风险增加、孕周缩短以及剖宫产率较高相关。住房不安全也与住院期间严重孕产妇发病率相关，住房不安全的患者发生严重孕产妇发病的几率是住房安全患者的两倍以上。
心理健康结局是这一生命阶段证据中一个突出且反复出现的模式。孕期住房不安全常与心理困扰加剧相关，包括在经济困难背景下的压力、焦虑和抑郁症状。研究进一步将母亲心理困扰与婴儿皮质醇水平升高联系起来，暗示了代际健康效应的被动传递，编程了胎儿的应激反应系统。此外，住房不安全还与环境暴露有关，例如因住房不安全而增加的空气污染物暴露可能通过胎盘直接影响胎儿生长，恶化孕期母体健康。
孕期住房不安全代表了母体脆弱性的崩溃，其特点是人际压力以及因生活变化、日常琐事和慢性压力而产生的感知压力加剧，这影响了养育质量。因此，孕期的生命历程视角代表了一个关键期，在此期间住房不安全可对母体健康轨迹和未来生殖结局施加显著的健康风险因素，加剧代际间的健康不平等。
住房不安全对0-5岁婴儿健康结局的影响
综述证据一致表明，婴儿期的住房不安全与不良出生结局以及对传染性和发育性健康问题的脆弱性增加相关。住房不安全与低出生体重和早产风险显著增加相关，报告显示住房不安全母亲的风险高出73%。虽然无家可归与非无家可归母亲的孕周差异不大，但无家可归妇女所生婴儿的平均出生体重显著较低，这表明是胎儿生长受损而非妊娠期缩短，导致新生儿出生体重较低。
住房不安全进一步与婴儿期医疗需求增加和预防性护理障碍相关。出生在住房不安全家庭的婴儿需要入住新生儿重症监护室（NICU）的可能性高出64%，产后住院时间延长的可能性高出66%。这增加了在关键发育窗口期医疗需求未得到满足的可能性。
此外，环境条件成为婴儿传染病和呼吸系统结局的一个反复出现的健康风险因素。恶劣的住房质量，包括过度拥挤、通风不足和卫生条件差，与空气和环境病原体暴露增加有关。通风不足和居住空间拥挤增加了空气病原体浓度，而卫生条件不足则增加了婴儿呼吸道感染和胃肠道感染的风险。这些影响强调了稳定住房对婴儿最佳发育和健康结局的关键重要性。从生命历程来看，新生儿至婴儿期代表了一个敏感期，在此期间住房不安全可能对健康轨迹产生不成比例的影响，足以在儿童期建立发育和疾病脆弱性。
住房不安全对童年早期至晚期（6-12岁）健康结局的影响
综合文本证据表明，童年早期至晚期的住房不安全与发育和心理社会健康结局相关，反映了在关键生长期长期暴露于不稳定生活条件的累积效应。基础儿科研究将住房不安全与较低的年龄别体重和较高的发育风险联系起来。这些结局表明了可能持续到童年后期的早期生物嵌入。
与住房环境安全的同龄人相比，来自住房不安全家庭的儿童更容易出现健康状况不佳。例如，睡眠障碍、未满足的健康需求以及环境和社会应激源暴露增加，共同导致童年期的生理压力，并伴有更高的焦虑和抑郁症状。此外，在住房不安全的家庭中观察到儿童虐待风险升高，这种暴露被广泛认为具有生物学后果，能够诱发应激系统失调和长期慢性疾病。
在儿童发育期，住房不安全的心理影响会因缺乏安全感和隐私而产生社会排斥和问题行为。童年中期的住房不安全与外在化症状（如攻击、违抗、多动）增加相关，而内在化症状（如焦虑、抑郁、情绪退缩）相关问题出现较晚。证据表明，这些行为结局因暴露持续时间和严重程度而异，并且长期暴露于住房负担和反复的不稳定比短暂、暂时的困难产生的不利心理影响更大。这种联系在很大程度上是通过父母心理困扰和养育压力介导的，强调了解决住房可负担性以支持儿童早期心理健康的必要性。教师和照料者观察到特定年龄的行为反应，年幼儿童更可能表现出退缩和分离焦虑，而年长儿童则表现出更多的愤怒和对抗行为。
神经发育和认知结局进一步说明了住房不安全在此生命阶段对健康的影响。住房不稳定和居住流动性与较差的语言认知能力和学业表现相关，尤其是在生命早期发生不稳定性时。这阻碍了他们与同伴的形成性认知和心理社会关系，进一步 disrupt 学习并增加社会孤立。结构方程模型的结果表明，高水平的不良童年经历（ACEs），包括住房不稳定，通过增加影响注意力、情绪调节和社交技能的照料者压力，间接地与较差的儿童神经发育功能相关。这些发现表明，住房不安全通过相互关联的生物和心理社会途径影响儿童健康，这些途径塑造了童年早期和晚期的神经发育。
总之，证据表明，5至12岁期间的住房不安全与生物结局（如生长受损、发育风险和健康相关压力暴露）以及幼儿的行为和认知困难相关。童年是一个基础阶段，早期的社会、环境和生物暴露可以改变健康轨迹，但如果能及时解决住房不安全问题，这种轨迹是可以被 disrupt 的。生命历程视角将这一敏感期与健康暴露的巩固联系起来，这些暴露可能延伸到青春期。
住房不安全对青少年（13-17岁）健康结局的影响
我们发现大量证据表明住房不安全在青少年期对健康的影响，这是一个以生物成熟持续进行以及认知和社会独立性不断增强为标志的发育期。暴露于不合标准的住房或不稳定的住房条件与较差的自我评估健康以及心血管代谢疾病和肥胖风险增加相关。纵向证据进一步表明，青少年期反复暴露于住房不安全也与炎症水平升高（通过C反应蛋白（CRP）测量）相关，表明生理压力增加以及晚年患慢性病（如心血管疾病）的风险升高。值得注意的是，大约14岁左右（青少年中期）的暴露似乎是这些生物效应的一个敏感期，与社会转型加剧期相吻合。
心理社会和行为结局在整个文献中 consistently 被报告。童年早期和青春期的住房不安全与青春期较高水平的焦虑、抑郁症状和行为问题相关。纵向分析表明，早期的住房不安全预测青春期的情绪和行为困难，包括攻击性和内化症状。这些关联在控制了社会经济地位（SES）因素后仍然存在，并且部分由照料者压力和心理攻击性养育方式介导，表明住房不安全通过家庭层面的压力过程影响青少年心理健康。暴露于住房不稳定的青少年也更可能从事健康风险行为，包括吸烟、不健康饮食模式，这进一步加剧了到成年期的不良健康轨迹。此外，在这一生命阶段普遍存在心理健康挑战，包括较高的抑郁率、自杀意念和感知压力。
总的来说，证据表明青春期是一个关键的生命历程阶段，住房不安全与生物、心理社会和行为健康风险的巩固相关。 across 多项研究，在这一时期暴露于住房不安全与新兴的慢性病风险、持续的心理健康挑战以及延伸到成年期的健康相关行为有关。这些发现表明，青春期的住房条件在一个介于儿童期脆弱性和成年期疾病发作之间的关键节点塑造了健康轨迹。
住房不安全对成年早期至晚期（18-55岁）健康结局的影响
成年期是一个关键的汇聚点，早年生活阶段的暴露和经历在此表现为可衡量的健康衰退。在这一时期，童年和青春期的社会、行为和生物学后果的预测因素在成年期变得最为明显，反映了个体生命历程的轨迹。
成年期的住房不安全导致医疗保健可及性降低以及急慢性疾病发病率升高。经历住房不安全的成年人在预防性护理方面面临系统性排斥：他们显著更可能没有固定的医疗来源、放弃常规检查以及因住房费用造成的经济负担而延迟必要的治疗。这些模式凸显了住房不安全人群在医疗保健可及性方面的显著差异，阻碍了新兴健康问题的早期发现和管理。因此，与住房稳定的同龄人相比，住房不安全的成年人报告的慢性病数量更多。这些模式揭示了住房不稳定不仅通过直接暴露，还通过 disrupt 成年期的医疗连续性而导致疾病负担。
除了慢性病，成年期的住房不安全通过行为适应和环境暴露与累积的感染风险暴露密切相关。住房不安全增加了高风险性行为（包括交易性行为和减少安全套使用）的暴露，从而提高了性传播感染（STIs）的流行率，特别是HIV和丙型肝炎。这种脆弱性在注射吸毒者中加剧，不稳定的生活环境与预防性护理服务可及性减少相结合，造成了复合感染风险。这些发现证明了住房不安全如何作为一种结构性决定因素，在机构受限的条件下塑造个体层面的健康行为。
与生命历程早期观察到的模式一致，心理健康挑战在经历住房不安全的成年人中持续存在并常常加剧。暴露于难以负担或多种住房不稳定措施的成年人表现出较高的抑郁和焦虑患病率。重要的是，这些心理健康效应代表了在步入工作年龄、财务独立和家庭形成的发育转型过程中积累的心理社会压力。住房不稳定造成双重负担：即时的心理困扰 combined with 偏离轨道的生命历程，随着时间推移加剧了健康劣势。这些心理健康结局代表了生命早期建立的脆弱性的延续和放大。
成年期的住房不安全在衰老的成年人中激活了压力的生理和表观遗传表现，产生了一个从近端到远端的压力级联反应。慢性住房不安全与交感神经-肾上腺-髓质（SAM）轴和下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的持续激活相关，产生急性应激反应，包括皮质醇峰值和心率变异性。然而，持续暴露将急性反应转变为慢性生理失调。随着时间的推移，持续的反应性导致异位负荷（allostatic load）——一种跨身体系统的累积“损耗”——并驱动表观遗传修饰（epigenetic modifications），改变基因表达模式。这些远端表现代表了压力相关衰老的生物标志物，并造成对慢性疾病的持久脆弱性。例如，恶劣的住房条件会导致心理健康急性恶化，并产生下游的身体健康影响，这些影响通过表观遗传机制介导。这建立了一条通路，即心理健康下降触发生物学变化，进而增加身体疾病易感性。这些发现揭示了住房不安全是一种基本决定因素，可能潜在地重塑多个系统的生理机能。
住房不安全的生理影响并非对所有成年人均等，结构性歧视作为一个强大的调节因子，放大了生物危害。一项研究表明，同时经历住房不安全和住房相关歧视的成年人面临超越叠加效应的复合应激生理反应，引入了“双重危险”（double jeopardy）一词。历史的和持续的住房相关歧视——包括划红线（redlining）、种族导向（racial steering）和基于年龄的驱逐做法——通过三个相互关联的途径加剧了住房不安全的生理负担。首先，歧视减少了结构性支持的可及性，限制了获得可能缓冲压力效应的安全社区和稳定住房的机会。其次，感知到的歧视直接恶化健康行为，包括睡眠质量和物质使用模式，造成额外的生理压力。第三，歧视通过侵蚀社会支持网络和心理健康来破坏心理社会资源，移除了原本可能调节应激反应的保护性因素。具有交叉脆弱性（如残疾）的种族化成年人经历着源于终身结构性压迫的根深蒂固的健康不平等，包括住房隔离、有限的教育和就业机会以及增加的慢性病风险。与白人成年人相比，黑人和西班牙裔成年人表现出不成比例的高血压和糖尿病发病率，这些差异反映了累积暴露于不充分住房和系统性不平等，而非个体层面因素。性别认同与种族和阶级相交，在跨性别群体中创造了住房不安全的独特脆弱性。跨性别成年人的住房不稳定与压力升高、心理健康挑战、就业障碍和获取医疗保健困难相关，证明了歧视驱动的住房不安全如何通过多个相互关联的途径运作以损害健康。此外，住房不安全通过表观遗传机制运作，编程了跨越剩余寿命的健康轨迹。经历交叉的住房不安全
