《Archives of Gynecology and Obstetrics》：Postoperative pain management in endometriosis influenced by intraoperative low-dose ketamine
编辑推荐：
本刊推荐：子宫内膜异位症患者术后疼痛剧烈且慢性术后疼痛（CPSP）发生风险高。为解决传统阿片类药物镇痛效果有限及依赖风险，研究人员探讨了术中低剂量氯胺酮（NMDA受体拮抗剂）在子宫内膜异位症手术中的应用。研究表明，该策略能有效降低术后疼痛强度、减少阿片类药物消耗，尤其对于CPSP高风险患者具有重要意义，为围术期疼痛管理提供了安全有效的新选择。
对于高达10%的女性群体而言，子宫内膜异位症是一种带来长期痛苦的疾病，其典型症状包括令人备受折磨的痛经、慢性盆腔疼痛（Chronic Pelvic Pain, CPP）、深部性交痛以及不孕等。其中，约有60%的患者深受慢性盆腔疼痛的困扰，这种疼痛往往难以治疗，不仅给患者带来巨大痛苦，也产生了沉重的社会经济负担。尽管影像学检查如经阴道超声或磁共振成像（MRI）可用于辅助诊断，但确诊通常仍需依赖外科手术（腹腔镜检查或在特殊情况下的开腹手术）及可能的组织活检。然而，术前影像学发现与术中实际情况不符的情形也时有发生。
手术治疗子宫内膜异位症，包括切除异位的内膜腺体，已被证实能显著缓解疼痛。但一个突出的临床难题是：子宫内膜异位症患者在接受腹部手术后，其术后疼痛程度常常出人意料地高，且切口大小和组织创伤范围并非疼痛强度的主要决定因素。这提示我们，这类患者普遍存在中枢敏化（Central Sensitization）和继发性痛觉过敏（Secondary Hyperalgesia）等神经塑性改变。更令人担忧的是，约30%的子宫内膜异位症手术患者会发展为慢性术后疼痛（Chronic Postsurgical Pain, CPSP），其发生率远高于普通手术人群（约10%）。传统的术后镇痛主力——阿片类药物，不仅对慢性疼痛效果不佳，还存在导致新的、持续性阿片类药物使用的风险，这对于本就因疾病需要长期镇痛、阿片依赖风险比健康女性高四倍的子宫内膜异位症患者而言，无疑是雪上加霜。近年来研究进一步揭示，急性疼痛与慢性疼痛在大脑活动层面存在本质区别，慢性疼痛并非急性疼痛的简单延续，这或许解释了其对阿片类等经典镇痛药反应差的原因。
面对上述挑战，寻找一种能有效控制急性术后疼痛、同时预防CPSP发生且不增加阿片相关风险的镇痛策略显得尤为重要。氯胺酮，作为一种N-甲基-D-天冬氨酸（N-Methyl-D-Aspartate, NMDA）受体拮抗剂，在疼痛治疗领域，尤其是对于阿片耐受患者，已有成熟应用。近年来，其在围术期多模式镇痛方案中的应用日益增多。那么，在子宫内膜异位症这一高危人群的手术中，使用低剂量氯胺酮能否带来获益？这正是研究人员在发表于《Archives of Gynecology和Obstetrics》的这篇通讯文章中所探讨的核心问题。
为了评估术中低剂量氯胺酮在子宫内膜异位症手术患者中的效果，研究人员主要基于现有临床证据和共识指南进行了分析。关键方法涉及对低剂量氯胺酮输注方案的应用，具体采用术中持续输注亚麻醉剂量（0.1-0.5 mg·kg-1·h-1）的氯胺酮，此方案参考了美国区域麻醉与疼痛医学学会等相关机构的共识指南。研究关注的重点结局指标包括术后疼痛强度（如数字评分法NRS评分）、术后阿片类药物消耗量，以及药物相关不良反应（如幻觉、躁动、恶心呕吐）的发生率。此外，研究也综合分析了与CPSP发展相关的风险因素，如术前疼痛状况、心理因素（焦虑、灾难化思维）等。
研究结果分析
- •
氯胺酮的镇痛效果与阿片节俭作用：分析表明，术中应用低剂量氯胺酮能显著降低子宫内膜异位症患者术后的疼痛强度。同时，它能够减少术后救援性阿片类药物的需求，体现出阿片节俭（Opioid-sparing）效应。对于已有阿片耐受的患者，氯胺酮输注可在术后持续进行。
- •
安全性评价：在亚麻醉剂量下，氯胺酮的不良事件发生率较低。幻觉、躁动等精神症状罕见，且不增加恶心呕吐的风险，表明在此剂量范围内其安全性良好。
- •
在高危人群中的潜在价值：研究指出，年轻、非白人种族、低教育水平、睡眠障碍史、吸烟饮酒、高纤维肌痛筛查评分、高焦虑水平以及存在术前疼痛状况等因素，与术后更严重的疼痛和CPSP发生风险增加相关。氯胺酮通过拮抗NMDA受体，可能干预中枢敏化过程，从而对于这些具有CPSP高危因素的患者尤其有益。
结论与意义
本通讯文章总结指出，尽管目前支持在妇科腹腔镜手术中常规使用低剂量氯胺酮的证据尚不充分，但对于子宫内膜异位症这一CPSP高风险人群，术中应用低剂量氯胺酮无疑是一种颇具前景的治疗策略。它不仅能有效缓解术后急性疼痛、减少阿片类药物用量，从而降低阿片相关并发症的风险，更重要的是，其通过调节疼痛中枢敏化机制，可能对预防疼痛慢性化、阻断CPSP的发生发展起到关键作用。该研究为临床医生提供了一种针对子宫内膜异位症围术期疼痛管理的有效且安全的补充方案，强调了对干高风险患者采取个体化、多模式镇痛策略的重要性，有望改善患者的远期手术结局和生活质量。
