《Journal of Perinatology》：For infants with surgical necrotizing enterocolitis, does primary anastomosis or stoma formation provide shorter parenteral nutrition?
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本刊推荐：为解决坏死性小肠结肠炎（NEC）手术中一期吻合术（PA）与造口术的争议，STAT试验开展多中心RCT研究，证实PA组肠外营养（PN）中位时间显著缩短（30天 vs 51天，p<0.05），且不增加死亡率。该研究为NEC手术方式选择提供了首个高质量循证依据。
在新生儿重症监护病房中，坏死性小肠结肠炎（NEC）始终是悬在早产儿头上的一柄利剑。这种严重的胃肠道急症尤其青睐低出生体重儿，其典型特征是小肠黏膜的缺血性坏死，可迅速发展为肠穿孔和全身性败血症。当内科治疗失败或出现肠穿孔时，外科手术干预就成为挽救生命的最后防线。然而，在外科领域，一个长期存在的争议困扰着临床医生：切除坏死肠段后，究竟是直接进行一期吻合术（primary anastomosis，PA）恢复肠道连续性，还是先行造口术（stoma formation）更为安全有效？
传统观点倾向于造口术，认为这种术式可以避免在炎症和水肿的肠管上进行吻合，降低吻合口漏的风险。但造口术也带来了新的问题：造口护理的复杂性、电解质紊乱风险增加，以及需要二次手术还纳造口。相比之下，一期吻合术若能成功，则可避免二次手术，但医生们始终担忧其安全性。多年来，这一争议因缺乏高质量循证医学证据而悬而未决，外科医生的决策多基于个人经验和机构传统。
正是在这样的背景下，STAT试验（Stoma or Intestinal Anastomosis for Necrotizing Enterocolitis Trial）应运而生。这项多中心随机对照试验历时近九年（2010年4月至2019年1月），在遍布欧洲、加拿大、南美洲、新加坡和新西兰的12个中心展开，旨在科学评估两种手术方式对NEC患儿的实际效果。研究成果最终发表在《Journal of Perinatology》上，为这一临床难题提供了令人信服的答案。
研究人员采用了几项关键技术方法：通过术中随机化分配确保两组患者的基线特征平衡；使用加权最小化法控制体重、机械通气等关键混杂因素；设立明确的纳入排除标准保证研究对象同质性；采用Cox回归分析处理时间-事件数据并控制混杂；通过多中心合作增强结果的普遍适用性。
研究结果
主要结局
研究结果显示，一期吻合术组患儿需要肠外营养（parenteral nutrition，PN）的中位时间显著短于造口术组，分别为30天（范围4-105天）和51天（范围3-310天），差异具有统计学意义（p<0.05）。这一发现表明，接受一期吻合术的患儿能够更快地实现肠道功能恢复，减少对静脉营养的依赖。
次要结局
在死亡率方面，两组之间没有显著差异，缓解了人们对一期吻合术可能增加手术风险的担忧。然而，在肠道并发症方面，造口术组的并发症发生率显著高于吻合术组（46% vs 16%，p<0.05）。这些并发症包括吻合口漏、造口相关并发症、肠梗阻和NEC复发等。值得注意的是，研究中特别排除了远端肠道存在病变的病例，这意味着只有当切除肠段远端没有活动性病变时，才考虑进行一期吻合术。
讨论与结论
STAT试验的发现具有里程碑意义，它是首个针对NEC手术方式比较的随机对照试验。研究结果表明，在严格选择病例（即远端肠道无病变）的前提下，一期吻合术不仅安全可行，而且相较于造口术具有明显优势：缩短肠外营养时间约三周，降低肠道并发症风险近三分之二，同时不增加死亡率。
这一结论挑战了长期以来对一期吻合术安全性的过度担忧，为临床实践提供了重要参考。对于符合条件的NEC患儿，外科医生可以更有信心地选择一期吻合术，从而让患儿避免造口术带来的额外负担和二次手术的痛苦。
然而，研究者也客观指出了研究的局限性。尽管试验设计为多中心，但73%的参与者集中在加拿大、英国和塞尔维亚三个国家，可能限制了结果在全球范围内的普遍适用性。不同医疗中心的术后喂养策略差异也可能影响肠外营养的持续时间，但研究中未详细记录这些协议细节。此外，外科医生在术中对病例是否适合随机化的判断可能引入选择偏倚，而研究样本量不足以进行亚组分析（如极低出生体重儿或危重患儿）。
从循证医学方法学角度，该研究采用了Cox回归分析这一处理时间-事件数据的标准方法。Cox回归可以计算风险比（hazard ratio，HR），表示在任何时间点上实验组发生结局事件的瞬时风险与对照组的比值。与相对风险（relative risk）或比值比（odds ratio）相比，风险比能更好地利用时间信息并处理删失数据（censored data）——即那些在研究结束时尚未观察到结局事件（如仍需要肠外营养）或因死亡而无法观察到结局的病例。在STAT试验中，风险比大于1表示一期吻合术组在任何时间点停止肠外营养的速率高于造口术组。
尽管存在上述局限性，STAT试验无疑为NEC的手术治疗提供了迄今为止最可靠的证据。它标志着新生儿外科领域向循证医学实践迈出了重要一步。未来研究应关注极早产儿和危重患儿亚群的效果验证，并评估长期结局如生长发育、神经发育和生活质量等。
总之，这项研究证实了在精心选择的NEC病例中，一期吻合术是一种安全且有效的 surgical NEC 手术策略，能够促进患儿更快康复，减少并发症，而不增加死亡风险。这一发现有望改变临床实践，优化NEC患儿的外科治疗路径，最终改善这一脆弱患者群体的预后。
