《European Journal of Epidemiology》：Risk of postpartum depression among women with endometriosis: the Norwegian mother, father and child cohort study (MoBa)
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本研究针对子宫内膜异位症女性产后抑郁（PPD）风险不清的问题，基于挪威母婴队列（MoBa）的75,749例单胎妊娠数据开展研究。结果显示，子宫内膜异位症患者PPD风险显著升高（aRR: 1.34），且近半数风险由终生重度抑郁史介导（中介比例49.3%），而不孕史则表现出保护效应。成果提示应对该类高风险人群加强围产期精神健康监测。
子宫内膜异位症是一种困扰约10%育龄女性的慢性妇科疾病，其特征是子宫内膜样组织在子宫外生长，常引发盆腔疼痛、痛经等一系列症状，不仅严重影响患者的生活质量，更与焦虑、抑郁等心理健康问题密切相关。然而，尽管已知该群体抑郁负担较重，但对于她们在经历分娩这一特殊生理过程后，发生产后抑郁症（Postpartum Depression, PPD）的风险是否更高，科学界此前却缺乏明确的答案。产后抑郁症通常在产后最初几周至一年内出现，全球约有17%的女性受其影响，表现为情绪低落、焦虑、易怒、过度担忧婴儿健康等症状，严重干扰母亲日常功能及亲子关系。理解子宫内膜异位症与PPD之间的关联，并厘清其背后的机制（例如，是疾病本身的生理影响，还是伴随的抑郁史或不孕经历在起作用），对于早期识别高危人群、实施有效干预至关重要。
为回答这一问题，研究人员利用规模庞大的挪威母亲、父亲和儿童队列研究（Norwegian Mother, Father, and Child Cohort Study, MoBa）的数据，开展了一项基于人口的队列研究。该研究共分析了75,749例单胎活产妊娠，其中1,159例孕妇自报有子宫内膜异位症诊断。研究的主要目标是比较有、无子宫内膜异位症女性的PPD风险，并深入探讨终生重度抑郁（Major Depression）史和不孕症（Infertility）在此关联中可能起到的中介作用。PPD的评估采用简版爱丁堡产后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS）在产后6个月进行。
本研究的关键方法包括利用多变量对数二项回归模型计算调整后的相对风险（aRR），并采用中介分析量化终生重度抑郁史和不孕症的自然直接效应（NDE）与自然间接效应（NIE）。统计分析使用Stata 18完成，并对缺失数据进行了多重插补敏感性分析。
研究结果
产后抑郁风险
分析表明，在产后6个月，有子宫内膜异位症的女性发生PPD的比例为13.29%，显著高于无该病女性的10.29%。调整了年龄、体重指数（BMI）、教育水平和收入等混杂因素后，子宫内膜异位症患者发生PPD的调整后相对风险（aRR）为1.34（95%置信区间CI: 1.15-1.55），表明风险增加了34%。
分层分析与交互作用
研究发现，子宫内膜异位症与PPD的风险关联因不孕状态而异。在不孕的女性中，子宫内膜异位症并未显著增加PPD风险（aRR: 1.03）。相反，在没有生育困难的子宫内膜异位症女性中，PPD风险显著升高（aRR: 1.61）。这表明成功妊娠后的不孕经历可能对PPD风险产生某种保护效应。然而，根据是否有终生重度抑郁史进行的分层分析中，未发现显著的交互作用。
中介分析
中介分析揭示了关键机制：
- 1.
终生重度抑郁史的中介作用：分析显示，子宫内膜异位症对PPD的总效应（TE）aRR为1.33。其中，不通过抑郁史的直接效应（NDE）aRR为1.17，而通过抑郁史的间接效应（NIE）aRR为1.14。这意味着子宫内膜异位症与PPD关联的49.3%可由患者群体中更高的终生重度抑郁史患病率来解释。
- 2.
不孕症的保护性中介作用：对于不孕症，中介分析显示其自然间接效应（NIE）aRR为0.87（95% CI: 0.81-0.94），低于1，表明沿着不孕途径（包括使用辅助生殖技术ART或自然受孕但备孕时间超过12个月）存在风险降低效应。这意味着，尽管子宫内膜异位症本身直接增加了PPD风险（NDE: aRR 1.56），但不孕的经历反而部分抵消了这一风险。
敏感性分析
将分析限制在初产妇中，结果与全队列分析基本一致，进一步支持了上述发现的稳健性。使用多重插补处理缺失数据后，主要结果也未发生实质性改变。
研究结论与讨论
本研究明确证实，患有子宫内膜异位症的女性发生产后抑郁症的风险显著高于无此疾病的女性。更重要的是，研究通过严谨的中介分析阐明，这种风险增加在很大程度上（近一半）可由子宫内膜异位症患者中更常见的终生重度抑郁史来解释。这提示，对于许多患者而言，产后抑郁的风险可能源于子宫内膜异位症长期病程所伴随的心理健康负担，而非仅仅是产后的急性应激。
另一方面，一个出乎意料但重要的发现是，不孕症（特别是经历不孕后成功妊娠）表现出保护性中介效应，降低了子宫内膜异位症相关的PPD风险。这可能反映了在经过努力后实现生育愿望的女性中，存在的满足感、更强的心理准备、更强烈的育儿意愿，或是在不孕诊疗过程中获得了更多的社会支持和医疗关注（“健康幸存者”效应）。当然，也需考虑报告偏倚等潜在影响。
从病理生理机制看，子宫内膜异位症相关的慢性炎症、激素失衡（如雌激素优势、孕激素敏感性降低）以及可能由此引发的神经生物学改变，是连接该疾病与情绪障碍（包括产前抑郁和产后抑郁）的潜在共同通路。产后急剧的激素变化（如雌激素撤退）可能进一步触发那些已有心理生物学脆弱性的女性出现PPD。
本研究发表在《European Journal of Epidemiology》上，其发现具有重要的临床意义。产后抑郁症对母亲、孩子及其亲子关系均有严重的短期和长期负面影响，甚至可能导致自杀等极端后果。将子宫内膜异位症视为PPD的一个预测因素，有助于临床医生在产前和产后对这类高风险女性群体进行更密切的随访和筛查（例如使用EPDS量表），从而促进早期识别和干预，改善母婴结局。研究者建议，应对子宫内膜异位症女性加强围产期精神健康监测。
研究的优势在于其大规模、基于人群的队列设计，以及首次探讨了抑郁史和不孕症在子宫内膜异位症与PPD关联中的中介作用。局限性包括依赖自我报告的子宫内膜异位症诊断（可能导致低估患病率或误分类）、使用简版EPDS量表且在产后6个月评估（而非更早的窗口期），以及队列参与者可能存在一定的选择偏倚。未来的研究需要在更多样化的群体中验证这些发现，并探索其他潜在的中介因素和因果机制。
