《Leukemia》：Modulation of the clonal burden in patients with lower-risk myelodysplastic neoplasms treated with imetelstat
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本研究针对红细胞输注依赖的非del(5q)低危骨髓增生异常肿瘤(LR-MDS)患者，在ESA治疗失败后缺乏有效疗法且现有治疗难以改变疾病进程的临床难题，开展了关于端粒酶抑制剂伊美特司他(imetelstat)的III期IMerge研究探索性分析。结果表明，与安慰剂相比，伊美特司他治疗能显著诱导持久的红细胞输注独立(RBC-TI)，并与多种基因突变变异等位基因频率(VAF)的持续降低、细胞遗传学反应及骨髓环状铁粒幼细胞(RS)减少显著相关，提示其具有靶向恶性克隆、改变LR-MDS疾病生物学进程的潜力。
骨髓增生异常肿瘤(MDS)是一组异质性的造血干细胞恶性肿瘤，其特征是血细胞减少、骨髓发育不良以及向急性髓系白血病(AML)转化的风险。对于大多数根据修订版国际预后评分系统(IPSS-R)划分的低危MDS(LR-MDS)患者而言，贫血是最常见的血细胞减少，许多患者需要定期输注红细胞(RBC)以维持生命。然而，长期输血会导致铁过载、输血反应等并发症，并且与较短的总体生存期相关。目前，促红细胞生成素类药物(ESAs)和罗特西普(luspatercept)等是LR-MDS贫血的常用治疗选择，但它们主要提供症状缓解，似乎并不具备改变疾病进程的“疾病修饰”活性。因此，临床迫切需要能够靶向MDS根本病理生理机制的新型药物。
在这种背景下，端粒酶作为一种在癌细胞（包括MDS的造血干细胞/祖细胞HSPCs）中经常被激活以维持端粒长度和细胞永生化的重要酶，成为了一个有吸引力的治疗靶点。伊美特司他作为一种首创的、直接竞争性端粒酶抑制剂，其通过抑制端粒酶活性，可能导致端粒缩短至不可维持的阈值，进而诱导恶性克隆凋亡。III期IMerge临床试验(NCT02598661)已在ESA治疗失败或不适合的非del(5q) RBC输注依赖型LR-MDS患者中证实，伊美特司他相较于安慰剂能显著提高≥8周和≥24周的红细胞输注独立(RBC-TI)率。本研究旨在通过IMerge研究的探索性分析，深入探讨伊美特司他对MDS疾病克隆负荷的影响，评估其潜在的疾病修饰作用。
为了评估伊美特司他的疾病修饰潜力，研究人员对III期IMerge研究的数据进行了探索性分析。这是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的III期临床试验。患者每4周接受一次伊美特司他或安慰剂静脉输注。研究的主要探索性结局包括≥1年RBC-TI率、细胞遗传学反应、突变变异等位基因频率(VAF)相对于基线的变化、骨髓环状铁粒幼细胞(RS)数量、端粒酶活性(TA)和人类端粒酶逆转录酶(hTERT) RNA水平。细胞遗传学分析通过骨髓样本核型分析在中心实验室进行。使用针对36个MDS相关基因的panel，通过下一代测序(NGS)对基线时和治疗期间每12周采集的外周血样本进行测序，以评估突变VAF随时间的变化。骨髓RS计数通过中心实验室手动计数进行评估。端粒酶活性采用定量端粒重复扩增法(qTRAP)测定，hTERT RNA表达水平通过逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)评估。此外，还对少数病例的骨髓单核细胞进行了多参数流式细胞术(MFC)分析，以评估治疗期间红系成熟情况。
调制体细胞突变VAFs与反应的关系
在IMerge III期研究的178名患者中，伊美特司他治疗组患者多种突变的最大VAF降幅显著大于安慰剂组。这种VAF的降低在伊美特司他治疗组内呈现剂量效应关系：达到≥1年RBC-TI的患者VAF降低最显著（86%的患者达到最大VAF降低≥50%，其中50%的患者实现了某些基因突变的完全清除），其次是达到≥8周但<1年RBC-TI的患者，而非应答者VAF降低最小。安慰剂组对VAF影响甚微。对最常见的SF3B1和TET2突变，伊美特司他在治疗第12周（最早测量时间点）即显着降低VAF，且此降低效应随时间持续。逻辑回归分析显示，SF3B1、TET2、DNMT3A和ASXL1基因的VAF最大降幅每增加10%，获得≥1年RBC-TI反应的几率分别增加67%、112%、62%和28%。
克隆演变与新兴突变
在18名可评估的≥1年RBC-TI应答者中，有6名患者在伊美特司他治疗期间出现了新兴突变（最大VAF在TET2、CBL、KRAS、ASXL1、DNMT3A或TP53基因中达到22%-37%）。重要的是，这些新兴突变的出现并未立即导致RBC-TI反应的丧失。其中一名患者甚至在出现DNMT3A新兴突变（VAF达29%）后仍维持了93周的RBC-TI，直至其先前已被抑制的JAK2、TET2和SF3B1突变克隆重新出现后，才丧失RBC-TI反应。这表明新兴突变本身可能并不直接驱动耐药，而原有克隆的再增殖可能是导致治疗失败的原因。
细胞遗传学反应
在伊美特司他治疗达到≥1年RBC-TI的患者中，所有基线存在异常核型的患者（7/7）均获得了细胞遗传学反应（5例完全缓解，2例部分缓解）。在获得细胞遗传学反应的患者中，70%实现了≥1年RBC-TI，而未获得细胞遗传学反应的患者则无人达到此终点。
骨髓环状铁粒幼细胞减少及相关性
在伊美特司他治疗的所有患者中，骨髓RS细胞的最大百分比降幅与血红蛋白(Hb)的最大增幅呈显著负相关，与SF3B1 VAF的最大降幅呈显著正相关。同时，SF3B1 VAF的最大降幅也与Hb水平的增加呈显著负相关。在≥1年RBC-TI应答者中，RS细胞减少、SF3B1 VAF降低和Hb水平升高的趋势在时间上具有良好的一致性。所有可评估的RS阳性且达到≥1年RBC-TI的患者均出现RS负荷降低>30%，其中71%的患者RS细胞减少≥50%，包括21%的患者骨髓中RS细胞被完全清除。
红系成熟与VAF变化
对少数病例的深入分析显示，在伊美特司他治疗的≥1年RBC-TI持续应答者中，观察到伴随SF3B1和TET2突变VAF降低，红系成熟正常化（晚期/早期红系细胞比率增加，总红系细胞比例下降，提示无效造血改善）。而在无应答者或安慰剂接受者中未观察到此类变化。一名初始有反应后复发的患者，其突变VAF和红系成熟指标也呈现先改善后恶化的动态变化。
端粒酶活性/hTERT RNA降低
在95%的可评估≥1年RBC-TI患者中，伊美特司他治疗导致了TA/hTERT RNA水平的降低，平均最大降幅为65%，60%的患者降幅≥50%。这证实了伊美特司他的靶向作用。
本研究探索性分析表明，伊美特司他治疗，尤其是在获得≥1年持久RBC-TI临床获益的患者中，能够显著且持续地降低MDS相关基因的突变负荷（VAF），诱导细胞遗传学反应，减少骨髓环状铁粒幼细胞，并抑制端粒酶活性。这些分子、细胞遗传学和形态学的改善与血红蛋白水平的显著升高和红系成熟的正常化密切相关。尤为重要的是，即使出现新兴突变，在多数情况下也并未立即影响伊美特司他的临床疗效，提示其作用机制可能主要在于抑制原有的优势克隆。这些发现共同指向伊美特司他具有改变低危MDS疾病生物学进程的潜力。与现有主要侧重于症状管理的治疗（如ESAs）不同，伊美特司他通过靶向端粒酶，可能直接作用于恶性造血干细胞/祖细胞，减少克隆负荷，从而带来更深层次和更持久的治疗反应。这项研究为伊美特司他作为首个在非del(5q) LR-MDS中显示出疾病修饰活性的药物提供了有力的转化医学证据，为改变这类患者的治疗范式带来了新的希望。当然，这些发现仍需更长时间的随访来确认其是否能转化为生存获益，并需要进一步研究阐明其确切的作用机制和靶细胞群体。
