《JACC: Cardiovascular Interventions》：The Role of Coronary Computed Tomography Angiography in Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention
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慢性完全闭塞（CTO）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的技术复杂性可通过冠状动脉CTA（CTA）进行术前规划，评估cap形态、病变长度、钙化及远端血管质量，结合人工智能和实时影像可提高成功率。随机对照试验显示术前CTA组技术成功率达93.5%，显著高于传统冠状动脉造影组（84.0%）。CTA在核心注册实时影像引导、优化投照角度、指导导丝路径选择及临床工作流程标准化中发挥关键作用，但受限于解读专家不足和医保支付障碍。
Sant Kumar | Maksymilian P. Opolski | Jung-Min Ahn | Carlos Collet | Pedro E.P. Carvalho | Farouc Jaffer | Gerald S. Werner | Jonathan Leipsic | Byeong-Keuk Kim | Joao Cavalcante | Victor Y. Cheng | Sandeep Jalli | John Lesser | Yader Sandoval | Emmanouil S. Brilakis
美国亚利桑那州菲尼克斯市克雷顿大学医学院心脏病学系
摘要
慢性完全闭塞（CTO）的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在技术上可能较为复杂。冠状动脉计算机断层扫描造影（CTA）越来越多地被用于CTO PCI的规划。CTA有助于评估血管形态、病变长度、钙化情况以及远端血管的质量。通过将CTA与人工智能和实时成像技术结合使用，可以进一步提高CTA在CTO PCI中的应用效果。一项随机对照试验表明，术前进行CTA能够提高CTO PCI的成功率。本文作者介绍了CTA如何帮助诊断和描述CTO病变、估算导丝通过所需时间、预测并促进CTO PCI的技术成功率，并提供实时手术指导。
章节摘录
CTA在CTO诊断中的应用
CTO的诊断对PCI的规划至关重要，因为它直接影响手术难度、成功率以及患者预后。目前大多数患者的CTO诊断仍依赖于侵入性冠状动脉造影（CAG）。不建议单独进行CTO PCI；因此，如果确实需要CTO PCI，患者通常需要在与心脏外科医生和转诊医生讨论后接受第二次手术。58 术前使用CTA进行CTO诊断有助于相关方的沟通和决策。
CTA在CTO病变特征描述中的作用
对于已经接受过CAG的患者，CTA在以下情况下最为有益：1) 近端血管形态不明确；2) 闭塞段路径不清楚；3) 远端血管显示不佳；4> 之前尝试CTO PCI失败。CTA能够提供闭塞冠状动脉段及整个冠状动脉树的详细三维图像，补充了平面X光造影的信息，从而有助于优化CTO PCI的规划。
CTA用于预测手术成功率
已经开发出多种基于CTA的评分系统，用于评估CTO PCI的成功率，这些系统综合考虑了血管残端形态、病变长度、钙化程度以及血管迂曲程度等解剖特征（见图9和补充表1）。例如J-CTO（日本多中心CTO登记研究）评分的改进版本（如J-Calc-CTO66和CTA衍生评分28）、CT-RECTOR（慢性完全闭塞再血管化计算机断层扫描登记研究）67以及KCCT（韩国多中心CTO CT登记研究）等。
CTA提高CTO PCI的成功率
CT-CTO（计算机断层扫描在慢性完全闭塞再通中的作用）随机对照试验是迄今为止唯一一项评估CTA在CTO PCI中作用的随机研究，该试验将400名患者随机分为两组：一组接受CTA指导，另一组仅依赖CAG进行PCI。结果显示，接受CTA指导的组别技术成功率更高（93.5% vs 84.0%；P = 0.003）。
CTO PCI过程中的CTA联合实时透视
CTA与实时透视的结合可以在多个方面提升CTO PCI的效果：
-
- 有助于明确近端血管形态，从而便于导丝的推进（图10）。
- 有助于选择最佳的X光角度以顺利通过闭塞段。
- 无需注射对比剂即可了解导丝在冠状动脉内的走向（无论是顺行还是逆行方向）。
CTA在CTO PCI规划中的实际应用与工作流程
根据心血管造影与介入学会/心血管计算机断层扫描学会发布的共识文件，CTA引导PCI的第一步是查看全容积最大强度投影图像。这类图像可以通过大多数冠状动脉计算机断层扫描造影软件自动生成，几乎不需要人工干预。最大强度投影图像对于理解冠状动脉结构非常有用。
结论与未来发展方向
尽管CTA具有诸多优势，但由于介入心脏病医生在解读CTA图像方面的经验和专业知识有限，其在CTO PCI中的应用仍然不广泛。21 CT-CTO试验是目前唯一一项关于CTA在CTO PCI中应用的随机对照研究，此外还有3项类似的正在进行中的研究（NCT04549896, NCT06414551, NCT05364827）。
另一个重要障碍是费用报销问题。
资金支持与作者利益披露
Brilakis博士曾接受过Abbott Cardiovascular、美国心脏协会（《Circulation》杂志副主编）、Biotronik、Boston Scientific、Cardiovascular Innovations Foundation、Cardiovascular Systems、Elsevier、GE Healthcare、IMDS、Medtronic和Teleflex的咨询费及演讲费；同时获得了Boston Scientific和GE Healthcare的研究支持；他是Hippocrates公司的所有者，并持有MHI Ventures、Cleerly Health和Stallion Medical的股份。
