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本文探讨慢性中耳炎合并听小骨中断的病因、诊断及自体软骨重建技术，分析不同手术方案的临床效果及并发症，强调软骨材料的生物相容性和稳定性优势。
Vijayendra Honnurappa|Michael Sitima|Vinay Kumar Vijayendra
微耳外科手术，Vijaya ENT护理中心/BLDE大学，（班加罗尔/维贾亚普拉），卡纳塔克邦，印度
章节摘录
要点
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听小骨损伤是慢性中耳疾病的常见病理表现。
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理想的听小骨成形材料应质地坚硬、易于使用、易于获取、具有较低的挤出和吸收率，并能完美闭合气骨间隙。
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自体软骨鼓室成形术成本低廉、生物相容性好、易于获取，且可根据不同的听小骨缺损进行塑形。
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软骨听小骨成形术的听力效果与其他听小骨成形材料相当。
病因
听小骨病变的病因多种多样，包括慢性化脓性中耳炎等炎症性疾病，其中胆脂瘤是最常见的原因。听小骨链断裂也可能由外伤性骨折或先天性听小骨异常引起。
在慢性耳病中，最常受影响的听小骨是砧骨，其次是镫骨，最后是锤骨。
在先天性胆脂瘤病例中，作者指出镫骨是最常受影响的听小骨。
临床表现
听小骨病变通常表现为耳部分泌物，随后出现听力下降。
这是由于声音传导机制受损所致。耳部分泌物、面神经麻痹、听觉异常感也是可能的临床表现。某些患者可能听力正常，例如当胆脂瘤基质桥接了两块受损的听小骨时，仍能保持传导功能。
对于这些患者，需要高度怀疑并配合全面的体格检查。
临床检查
所有疑似听小骨病变的患者都应接受全面的全身检查，以排除其他可能导致听力障碍的原因。常规耳镜检查结合耳内镜或耳显微镜检查对于明确诊断至关重要。所有分泌物或渗出物都应彻底清除以便进行准确评估。现在可以使用照片记录，这有助于患者咨询。
听力测试
纯音听力测试用于客观确定听力阈值和言语辨别能力。纯音平均分与言语辨别分数之间的差异可能提示听力损失存在感音神经性因素。初次评估时记录气骨间隙情况非常重要，因为这为术后听力结果提供了参考依据。重度听力受损的患者通常不适合进行听小骨成形术。鼓室导抗测试
鼓室导抗图的不同形态以及外耳道容积有助于判断听小骨是否固定或存在断裂。在听小骨断裂的情况下，通常表现为A型曲线且外耳道容积正常；在听小骨固定情况下，则表现为A型曲线但外耳道容积异常。在胆脂瘤病例中，由于存在凹陷囊袋或穿孔，常见B型曲线且外耳道容积增加。影像学检查
首选的影像学检查方法是颞骨的高分辨率CT（HRCT）。该技术能够准确评估听小骨链的存在、形态和连续性。新型软件支持三维体积重建，有助于发现细微的异常、侵蚀或听小骨链断裂。软骨在听小骨成形术中的作用
关于听小骨成形术的最佳材料选择，耳科医生们一直存在争议。理想的材料应质地坚硬、易于使用、易于获取、具有较低的挤出和吸收率，并能完美闭合气骨间隙。这些要求使得寻找合适的替代材料变得十分困难。作者在其实践中精通自体软骨鼓室成形术，并分享了相关经验。软骨采集
手术在局部麻醉下进行。患者取仰卧位，修剪突出的鼻毛，以无菌技术准备手术区域。使用2%利多卡因10毫升、生理盐水10毫升和肾上腺素8滴（浓度1:1000）配制局部麻醉液，通过21号针头注入。随后使用26号针头进一步浸润。通过Killian切口取材，获取10毫米长的软骨段。软骨采集
在慢性化脓性中耳炎中，中耳结构的损伤程度不一，有时内耳也会受到影响。听小骨破坏较为常见，存在多种病理表现。多位学者对听小骨缺损进行了分类，其中Kartush改进的Austin分类法最为常用（图1A–D）。这种复杂的病理情况要求外科医生具备多种手术方法和解决方案。
听小骨缺损的重建：不同情况
作者认为镫骨的状态是决定是否进行听小骨成形术及选择何种重建方式的关键因素。进行听小骨成形术的前提是镫骨必须具有活动性或至少保留部分结构。确定需要重建后，根据听小骨的实际情况塑形软骨。软骨长度的确定需考虑乳突切除术的影响：如果鼓膜壁完整，通常需要更长的软骨段。鼓膜-镫骨固定术
从软骨段远端钻取直径0.5毫米的孔，用于容纳镫骨头部。在软骨段远端靠近镫骨头部的一侧切出一个小槽，用于固定镫骨肌腱。为确保重建的稳定性，术前必须清除任何残留的镫骨结构。鼓膜-镫骨肌腱固定术
从软骨段远端雕刻出弯曲的软骨块，该弯曲部分与镫骨肌腱的形态相匹配，起到固定作用。鼓膜-镫骨-骨膜固定术
将软骨段远端修整成卵形、圆形或矩形，以适应镫骨足板的形状。然后在镫骨足板上放置筋膜移植片，再将软骨柱放置其上。筋膜作为重建结构与镫骨足板之间的间隔材料，最后用凝胶海绵固定并使用颞肌筋膜重建鼓膜。情景4：镫骨前足部完整且可活动
鼓膜-镫骨肌腱-前足部固定术和鼓膜-镫骨肌腱-后足部固定术
情景6：镫骨后足部和头部结构完整，镫骨肌腱可活动，此时首选的重建方法是鼓膜-镫骨-骨膜-镫骨肌腱固定术，以增强重建的稳定性（图6A–F）。鼓膜-镫骨-骨膜-镫骨肌腱固定术
软骨段远端向后逐渐变细，形成较长的前段贴合镫骨足板，较短的后段则开孔以容纳剩余的镫骨结构。具体操作方式根据剩余镫骨段的长度进行调整。在软骨段远端靠近镫骨肌腱的一侧切出一个小槽，用于固定镫骨肌腱。镫骨旁路鼓膜-骨膜-镫骨肌腱固定术
将软骨段远端修整成卵形、圆形或矩形，然后将其放置在镫骨足板上。软骨柱穿过两足部之间的空间，绕过原有结构（图8）。自体软骨听小骨成形术的缺点：手术时间较长，可能增加鼻腔并发症风险，且有时需重新调整以恢复与镫骨足板的接触。
临床护理要点
- 优点：自体鼻中隔软骨免费获取、质地坚固、不易挤出。
- 缺点：需要额外切口；软骨塑形技术学习曲线较陡峭；需使用鼻腔填塞物。
