《Infection and Drug Resistance》：Candida auris Urinary Tract Colonization and Nosocomial Infection Control Strategies in Shanghai
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本研究为国内首次针对开放性大都市上海耳念珠菌尿路定植的流行病学调查，通过分子流行病学（WGS）与临床干预相结合，系统评估了耳念珠菌（C. auris）的定植特征及耐药基因（如ERG11、CDR1、FKS1-S639F突变）突变情况，证实两性霉素B膀胱冲洗联合强化环境消毒可有效清除定植并阻断院内传播，为医疗机构制定精准感控策略提供了关键循证依据。
Abstract
Background
耳念珠菌（Candida auris）是一种具有地区变异性的多重耐药病原真菌，可主要定植于尿路和呼吸系统，增加血流感染风险。
Objective
旨在评估上海地区耳念珠菌尿路定植的流行病学特征，并利用分子流行病学和临床干预措施评估预防控制策略的效果，为医院感染控制提供循证指导。
Methods
病例通过ECIFIG监测网络识别。对尿道样本分离的耳念珠菌菌株，采用MALDI-TOF MS结合ITS测序进行培养鉴定。药敏试验采用微量肉汤稀释法和YeastOne比色法。通过全基因组测序分析耐药基因突变，并基于SNP进行系统发育分析。患者接受两性霉素B膀胱冲洗联合生理盐水治疗。开展主动监测，筛查密切接触者、环境表面和医护人员手部。评估不同消毒剂对不同表面的效果以优化消毒方案，所有干预均基于全面风险评估。
Results
2024年4月至2025年4月期间，上海地区10名长期卧床并留置导尿的患者尿液中分离出耳念珠菌。所有菌株均对氟康唑耐药；1株对两性霉素B耐药，另1株对棘白菌素耐药（携带FKS1-S639F突变）。同时鉴定出ERG11和CDR1基因突变。因此，两性霉素B膀胱冲洗在临床上显示有效。环境监测表明，优化的广谱复合消毒剂能成功清除耳念珠菌。消毒方案在干预后成功率达到80%，且未观察到后续交叉传播。
Conclusion
耳念珠菌尿路定植存在血行播散风险。个体化抗真菌治疗联合强化环境消毒可有效控制定植并预防院内传播，为医院感染预防策略提供了依据。
Introduction
耳念珠菌自2018年首次报道以来，已出现区域性聚集和跨省传播，其耐盐耐热特性使其能在医院环境中持续存在并定植人体皮肤，对免疫功能低下和接受侵入性治疗的患者构成显著风险。目前主要流行株为南非和南亚分支。耐药性监测显示多数菌株对氟康唑耐药，部分对两性霉素B和棘白菌素耐药。尿路和呼吸道是其主要定植部位，可通过医院暴发、跨区域传播和国际输入扩散。医疗机构必须优先防控耳念珠菌。
2024年4月至2025年4月，上海市东方医院作为ECIFIG中心实验室，联合5家医院共同诊治10例长期留置导尿并并发耳念珠菌尿路定植的患者，其中2例进展为血流感染，提示导管相关黏膜损伤可能促进病原体迁移。医院实施单间隔离、接触者筛查，并基于不同材质表面消毒效果评估优化消毒方案。本研究首次制定了国内医院耳念珠菌感染控制与消毒指南。
Materials and Method
Strains
采集10例耳念珠菌定植卧床导尿患者的尿液标本，随后每周对定植患者及同病区其他患者进行尿、肛周、腋窝、口腔、鼻腔和外耳道样本监测。同时对患者监护仪、输液泵、床头柜、床栏、床单、卫生间台面、水龙头、地面、门把手等环境表面及医护人员手部进行采样。所有操作遵循CDC耳念珠菌筛查指南。
Inclusion Criteria
时间：2024年4月至2025年4月入院患者；地点：上海市东方医院门诊专家会诊患者；人群：长期卧床留置导尿患者；微生物确认：经培养和MALDI-TOF MS及ITS测序证实为耳念珠菌尿路定植；监测网络：ECIFIG监测网络病例。
Exclusion Criteria
非尿道来源菌株；超时病例；非长期卧床或无导尿患者；混合感染或未经分子方法确认的样本。
Isolation and Identification
菌株接种于SDA和CHROMagar Candida培养基，37°C培养24小时。所有10株临床分离株经EXS3000 MALDI-TOF质谱鉴定为耳念珠菌（置信度≥99.9%）。ITS1/ITS4引物PCR扩增测序，经BLASTN比对确认。
Monitoring
前瞻性纵向研究，对住院患者进行10周多部位定植监测。每周系统采集尿、肛周、腋窝、鼻腔样本，连续两月监测病区高频接触表面和直接接触患者的医护人员手部。
Antifungal Susceptibility Testing
评估9种抗真菌药物。采用CLSI M27-A3微量肉汤稀释法和YeastOne比色法。药敏结果依据CDC临时折点判读。质控菌株为C. parapsilosis ATCC 22019和C. krusei ATCC 6258。
Whole-Genome Sequencing and Phylogenetic Analysis
全基因组DNA提取后建库，Illumina NextSeq 550平台测序。数据经FastQC质控、Trim Galore过滤后，使用SPAdes从头组装。以B8441为参考基因组进行SNP分析，IQ-TREE构建最大似然系统发育树。
Evaluation of Disinfection Effectiveness
制备107-5×107CFU/mL菌悬液，设阳性对照、阴性对照和消毒处理组。根据材质特性选择消毒剂，消毒后以中和液湿润棉签采样，样品中和后培养。每组实验重复三次。
Hospital Infection Prevention and Control Measures
基于风险评估制定综合感控方案。发现耳念珠菌后立即开展密切接触者和环境主动监测。定植患者转入单间并执行接触隔离。静脉两性霉素B联合膀胱冲洗治疗。终末消毒使用1000 mg/L含氯消毒剂，“先清洁后消毒”。患者每日用2%氯己定全身洗浴，重点关注腋窝、肛周和鼻腔。建立周筛查制度，连续两次阴性后停止监测。医疗器械专用，75%乙醇三步擦拭法消毒。医疗废物双层封装。尿液和污染织物用1000 mg/L含氯溶液浸泡消毒。高频接触表面每日过氧化氢湿巾消毒。环境每日两次开窗自然通风，辅以紫外线空气消毒。人员管理强调手卫生，限制患者转运，每日评估导尿管留置必要性。实施专人专岗和针对性培训。
Results
Clinical Characteristics
2024年4月至2025年4月，上海10例耳念珠菌尿路定植患者中，男性7例，女性3例，平均年龄69.1±8.69岁。入院至诊断定植平均间隔11.1±12.58天。所有患者出院时无感染征象，无死亡病例。7例有基础疾病，其中2例（占基础病患者的28.6%）从尿路感染进展为血流感染。
Identification
所有分离株经MALDI-TOF质谱鉴定为耳念珠菌。Sanger测序BLASTN比对显示98%-100%相似性。SDA上菌落光滑、乳白色。
Candida auris Detection
10周前瞻性监测显示，患者1在前6周尿、直肠、腋窝、鼻腔四个部位持续定植，口腔和外耳道始终阴性，鼻腔定植持续至第10周。患者2和3观察期内所有部位均阴性。鼻腔表现出持续定植，而尿路、直肠和腋窝定植呈同步清除趋势。同期56份环境样本和16份医护人员手部样本均为阴性。
Antifungal Susceptibility Testing and Changes in Drug Resistance Genes
所有分离株对氟康唑高水平耐药（MIC 128–256 μg/mL），对5-氟胞嘧啶均敏感（MIC 0.06–0.12 μg/mL）。1株（Pt05）对两性霉素B耐药（MIC 2 μg/mL）且对三种棘白菌素均耐药（携带FKS1 S639F突变），其余菌株对两性霉素B和棘白菌素敏感。伊曲康唑、泊沙康唑、伏立康唑MIC范围分别为0.12–0.5 μg/mL、0.06–0.5 μg/mL、0.5–2 μg/mL。
Phylogenetic Analysis
全基因组测序显示，10株菌株分为两个进化支，Clade I和Clade III，其中Clade III为优势谱系。Pt01属于Clade I，其余属于Clade III。
On-Site Simulation and Monitoring of Disinfection Efficacy
评估8种常用消毒剂对不同医院材质表面的效果。季铵盐类湿巾（2.0–2.4 g/L）对门把手、床头柜、电脑显示器等无孔表面作用2分钟未能达到有效消毒。乙醇（75% ± 5%）、含氯消毒剂（1000 mg/L）、过氧化氢湿巾（8.5–11.5 g/L）在2-3分钟内对所有测试表面均有效。含氯消毒剂需延长作用时间（30分钟）才能有效去污染织物等多孔材料。手卫生方面，氯己定-乙醇消毒剂（含54–66%乙醇，18–22 g/L）作用1分钟内有效。医疗器械如导尿管，使用复合碘（0.18–0.22%）和聚维酮碘（0.45–0.55%）溶液可在2-3分钟内成功消毒。
Discussion
国内耳念珠菌感染仍较散发，医疗机构面临诊断能力有限和感控经验不足的挑战。定植风险主要与接触感染者或污染环境相关，凸显有效环境消毒的重要性。消毒剂选择需考虑材质、成本、安全性和消毒覆盖范围。
与国际研究多回顾性发现菌血症患者存在尿路定植不同，本研究通过前瞻性主动监测在侵袭性感染前明确了耳念珠菌尿路定植集群，证实定植是侵袭性疾病的高危前兆，凸显了对高危人群进行主动筛查的早期预警价值。更重要的是，成功将监测数据转化为有效感控实践，通过综合干预阻断了传播链。
研究发现季铵盐类表面湿巾无效，而2%氯己定、含氯消毒剂（1000 mg/L）、过氧化氢湿巾等能有效清除耳念珠菌。推荐2%氯己定用于皮肤去定植，碘制剂用于导管护理，酒精擦手液用于手卫生，含氯消毒剂用于环境去污。2024年4月至2025年4月期间，对10例耳念珠菌尿路定植患者执行标准化感控方案，实现了有效遏制且无交叉传播。
临床报告显示耳念珠菌感染常涉及多部位定植，相当比例进展为血流感染。本研究2例发生念珠菌血症的患者存在留置导尿、广谱抗生素暴露和基础疾病等主要风险因素。耳念珠菌环境持久性强、死亡率高，需根据药敏、感染部位和患者状况个体化治疗。尿培养阳性需立即开展接触者和环境筛查，并每周监测至出院确保去污染。棘白菌素推荐作为初始治疗的一线单药方案。虽然耳念珠菌对棘白菌素耐药率低于唑类，但耐药仍常见，单药治疗对许多尿路感染可能不足。治疗失败时，推荐棘白菌素联合两性霉素B，对复发性感染有益。本研究仅对少数选定病例应用了两性霉素B膀胱冲洗。对于难治性病例，可考虑膀胱内灌注两性霉素B去氧胆酸盐（AmB-D，50 μg/mL，每日一至两次）。由于其分子量小，可能具有更好的黏膜组织渗透性，但需仔细考虑肾毒性。产品说明书支持该适应症，但两性霉素B脂质体未获批用于膀胱灌注。目前AmB-D仅推荐作为联合治疗的一部分用于持久、复发或耐药感染。5-氟胞嘧啶因其尿浓度高可能具有治疗潜力，但需监测获得性耐药风险。
耳念珠菌在鼻腔的持续定植，相较于其他部位的清除，可能归因于多种相互关联的生物学因素。鼻腔解剖结构提供物理庇护，其免疫耐受黏膜和可能较弱的微生物竞争创造了许可环境。更重要的是，耳念珠菌可能在鼻上皮形成稳健的生物膜，增强其对 antifungal 药物和宿主防御的抵抗。此外，鼻腔复杂的解剖结构使其难以有效到达和消毒。这种多因素解释强调了鼻腔作为关键储库的作用，需在未来监测和控制策略中优先考虑。
发现耳念珠菌后，实施综合感控措施（包括接触隔离、环境消毒和膀胱内两性霉素B治疗）在一个月内实现了尿/直肠/腋窝/环境部位的完全清除，仅鼻腔定植持续，且无新发病例。分级治疗协议推荐对无症状定植观察，无并发症UTI使用棘白菌素，复杂感染采用联合治疗，直至连续两次每周培养阴性且治疗≥14天。治疗后每月监测对追踪复发至关重要。该框架证明标准化协议可有效控制耳念珠菌传播，同时提供循证临床指导。
Conclusion
联合抗真菌和环境消毒策略成功消除了尿路定植并预防了后续传播，显示出较高的临床有效性。本研究为制定医院感染控制方案提供了关键证据，证明针对性干预可有效遏制耳念珠菌传播。
Ethical Approval
本研究经上海市东方医院伦理委员会批准。研究不涉及人类参与者或动物主体，未收集或使用任何个人身份信息，属于体外真菌研究，所用菌株为医院实验室分离的临床样本，已去除患者标识符，符合匿名化生物材料定义。根据相关法规，本研究符合伦理审查和知情同意豁免条件。
