《International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease》：Optimizing COPD Care in Belgium: A Multidisciplinary Expert Consensus on Cardiopulmonary Risk Management
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本共识由比利时多学科专家组制定，针对慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的心肺（CP）风险管理提出了一套整合性护理框架。文章系统阐述了CP风险（即严重呼吸道和心血管事件复合风险）在COPD管理中的核心地位，特别聚焦于有中重度急性加重史的高危人群。共识通过结构化路径（初级护理、住院期间及出院后随访）提供了从风险识别、诊断评估到多学科协作的实操指南，并强调了血嗜酸粒细胞（Eosinophil）指导的吸入治疗与心血管指南指导药物治疗（GDMT）的结合。该共识旨在弥补比利时国家指南的缺失，为临床医生提供可直接落地的工具，以降低急性加重频率、改善心血管结局并提升患者生存质量。
背景与挑战
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是比利时重大的健康与经济负担，影响约80万人，其中半数未确诊。COPD患者常合并心血管疾病（CVD），其心肺（CP）风险——涵盖严重急性加重和心血管（CV）事件——因临床认知不足、护理碎片化及缺乏国家指南而未被充分重视。COPD在2022年位列比利时第七大死因，占全国死亡总数的5.31%。尽管比利时拥有普惠的医疗覆盖，但COPD护理路径存在显著缺口，如初级护理中肺功能检查（如 spirometry）使用有限，导致诊断延迟。CP风险在急性加重后显著升高，严重加重后2周内CV事件风险高达14.5倍，且此风险可持续1年。因此，将CP风险降低确立为COPD管理的国家优先事项至关重要。
共识制定方法
由全科医生（GP）、肺科医生、心脏科医生、药师和流行病学家组成的多学科比利时工作组，通过结构化研讨会和迭代共识构建，制定了这一循证护理路径。共识聚焦于至少有一次中度或重度急性加重史的COPD患者，此类患者CP风险显著升高。共识发展过程结合现场会议与线上讨论，基于国际指南和最新文献证据，最终通过开放讨论达成专家一致，未采用正式投票系统。
核心结果：整合性护理框架
初级护理场景：COPD患者有（中/重度）急性加重史
初级护理是识别和管理CP风险的第一线。共识提出转向主动护理模式，对急性加重采取“零容忍”策略，并与GOLD 2026建议保持一致。
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CP风险识别提升：提升初级护理提供者对急性加重后果（尤其是对CV健康影响）的认知。社区药师通过优化用药依从性、纠正吸入技术和解决药物问题，在减少住院方面发挥关键作用。共识建议利用呼吸/心脏症状负担和急性加重史等实用指标对患者进行风险分层（低风险、风险增加、高风险）。同时，鼓励全科医生使用欧洲心脏病学会（ESC）的系统性冠状动脉风险评价2（SCORE2）工具进行常规CV风险分析，但需注意该工具未包含COPD作为独立风险因素，可能导致风险低估。患者教育方面，应强化对“急性加重”术语的理解，促进症状自我报告。
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治疗与监测本地指导：肺功能检查是确诊COPD的金标准，共识建议在基层推广肺功能检查（可由培训护士执行或通过专用转诊路径）。非药物干预是基石，包括戒烟（评估应纳入每次咨询）、疫苗接种（根据比利时高级卫生理事会建议，包括流感、COVID-19、肺炎球菌<从50岁起>和呼吸道合胞病毒RSV<从60岁起>）、促进体育活动及肺康复（需肺科医生处方）。药物管理遵循GOLD指南，双支气管扩张剂（LABA/LAMA）是稳定患者的基础治疗。若LABA/LAMA患者发生急性加重（即使是中度），应考虑升级至三联疗法（LABA + LAMA + 吸入性皮质类固醇ICS）。血嗜酸粒细胞计数是指导ICS使用的有用生物标志物：≥300 cells/μL提示可能获益，<100 cells/μL则获益可能性小。共识强调定期用药审查、评估治疗反应和吸入技术的重要性。比利时自2024年4月起推出的“药物良好使用”咨询（BUM/GGG）为COPD患者提供了药师主导的付费课程，旨在改善药物使用。CV合并症管理方面，全科医生应主动管理糖尿病、血脂异常、高血压等常见风险因素。若怀疑心脏受累，可考虑心电图（ECG）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）检测。
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专科协作红旗指标：及时识别红旗指标至关重要。肺科转诊指征包括反复中度急性加重、反复呼吸道感染、频繁使用抗生素/全身性皮质类固醇、低氧血症（血氧饱和度SpO2<90%）、严重肺功能损害（FEV1<50%）、严重呼吸困难（mMRC ≥2）或COPD早发（<40岁）。心脏科转诊指征包括心绞痛、心衰体征、心悸、脉搏不规则、晕厥、疑似肺动脉高压、ECG缺血征象/异常Q波或NT-proBNP升高。
住院场景：COPD患者经历急性（重度）加重
因急性加重住院的COPD患者CP风险显著升高，需要多学科和标准化方法。
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住院期间CP风险识别改善：每次急性加重入院均应触发全面CP风险评估，以指导鉴别诊断并评估合并症（如急性心脏事件、肺栓塞）。急诊诊断检查应包括实验室检查（含适当生物标志物）、动脉血气分析（ABG）和12导联心电图。至少需进行胸部X光检查。若怀疑肺栓塞，建议进行计算机断层扫描肺血管造影（CTPA）。
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住院期间治疗与监测本地指导：
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CV风险分层：诊断检查后，应根据CV风险对患者进行分流：低风险患者需肺科随访；高风险患者需心脏科会诊和经胸超声心动图（TTE），并在肺科随访基础上共同管理可改变风险因素；合并急性CV事件患者需立即心脏科介入、诊断成像并可能入住心脏科病房。
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住院期间肺科随访：COPD治疗应根据GOLD建议调整。血嗜酸粒细胞水平（最好为入院前）可指导治疗升级：若≥100 cells/μL，应考虑三联吸入疗法。若无嗜酸粒细胞增多标志（如<100 cells/μL），则考虑双支气管扩张剂联合大环内酯类药物（如阿奇霉素）或磷酸二酯酶-4抑制剂（如罗氟司特）。需常规重新评估吸入技术。必须评估吸烟状况，并提供结构化的戒烟支持（“5A”法：询问、建议、评估、帮助和安排随访）。若临床怀疑并发症或治疗无效，应考虑影像学（再）评估。胸部CT检查时，鼓励放射科医生使用标准化清单（涵盖肺气肿、黏液栓、支气管壁增厚等）。其他护理包括物理治疗、营养评估和预防性低分子肝素（LMWH）用于（相对） immobilization 患者。
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CVD药物管理：CVD是COPD的可治疗特质。关键管理包括血压控制、降脂治疗、糖尿病管理、房颤患者适当口服抗凝、心衰患者的指南指导药物治疗（GDMT）。GDMT在COPD患者中无禁忌症。
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CP风险监测：出院前，应通过共享电子健康记录检查CP风险因素（低密度脂蛋白LDL、糖化血红蛋白HbA1c），若无可用的近期结果则应在住院期间评估。
出院后护理
结构化出院后护理对支持康复、预防未来急性加重和CP事件至关重要。
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出院计划与协调：根据GOLD，应系统审查所有临床和实验室数据，包括肺康复或长期氧疗（LTOT）需求、维持治疗依从性和吸入技术。若血嗜酸粒细胞≥100 cells/μL，可考虑升级至三联疗法。持续的戒烟支持必不可少。出院信应分享给全科医生，突出CP风险管理和康复。患者教育应涵盖红旗标志识别和生活方式咨询。数字工具虽有潜力，但比利时目前尚无广泛使用的验证工具。
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结构化出院后随访：出院后1-4周内，全科医生应复查实验室结果，评估急性加重恢复情况和急性CV风险（如血脂、HbA1c、肾功能，必要时利钠肽或肌钙蛋白），评估当前维持治疗和临床状态。药师主导的用药审查可改善依从性和吸入技术。肺科随访应在3个月内进行，包括全面肺评估。若过去一年内无影像结果，应安排CT扫描并特别要求评估支气管扩张、黏液栓等。心脏科随访同样重要：低CV风险患者标准管理；高风险患者（如需要住院心脏护理或存在特定风险因素者）应在3个月内就诊。
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出院后红旗指标与转诊触发：持续或加重的呼吸困难、新发急性加重等症状未控制时，全科医生应考虑肺科介入。自我用药、潜在药物相互作用或吸入技术问题需药师和专科评估。肺科医生若遇心绞痛、心衰体征、反复急性加重或呼吸困难与肺部发现不成比例，需转诊心脏科。反之，心脏科医生对不明原因或持续性呼吸困难（尽管心脏治疗优化）或频繁COPD急性加重（≥2次中度或≥1次重度/年）应保持警惕并转诊肺科。
讨论与未来方向
共识指出，最直接可行的优先事项是提高各护理场景医护人员对CP风险的认识。本文提供的图表、算法和清单可作为实用工具支持风险识别、沟通和及时转诊，或作为“比利时国家出院集束化方案”的核心要素。通过比利时呼吸学会（BeRS）等国家组织传播这些工具可实现广泛采纳。
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促进跨学科合作：需加强初级与二级护理间的协作。共享电子健康记录可确保护理连续性。远程医疗（如远程康复、健康教育、远程监测）是有前景的辅助手段。可借鉴成功的区域倡议（如弗拉芒的“Bewegen op Verwijzing”或瓦隆的“Sport Sur Ordonnance”）。结构化、以患者为中心的护理模式（如比利时的“护理路径”zorgtraject/trajet de soins）可为COPD提供协调方法。跨医疗提供者间的主动沟通至关重要。
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增强患者参与：患者赋能是关键。个体化护理计划（含治疗目标、检查频率协议、生活方式改变、药物（自我）管理）和书面急性加重行动计划可帮助患者识别和应对症状。电子健康策略（如可穿戴设备每日症状追踪）有潜力支持自我管理。目前比利时缺乏广泛使用的验证数字监测工具。实施标准化出院集束化方案是改善急性加重后CP风险管理的立即可行步骤。
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改善初级护理中的COPD诊断：扩大初级护理中肺功能检查的可及性（通过培训护士、药师初步病例发现或专用肺功能实验室）可增强早期病例发现和风险评估。需改进COPD患者的CV风险评估工具（SCORE2未包含COPD，QRISK4和COPDCoRi评分未在比利时验证）。利钠肽（如NT-proBNP）测量可显著改善心衰早期检测，但目前比利时初级护理中未报销。
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胸部CT在COPD护理中的扩展作用：胸部CT已广泛用于肺癌筛查，常发现肺、CV和肌肉骨骼异常，这些异常加重了COPD的多病负担并恶化临床结局。冠状动脉钙化是最常见的偶发发现，其评分可为CV事件提供预后信息。系统性利用这些见解可改变COPD及其合并症的病例发现。
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通过研究解决知识差距：需要比利时COPD患者CVD发病率和负担的代表性数据。需开展真实世界研究评估心脏科医生、肺科医生和初级护理联合努力对减少COPD疾病负担和CV事件的影响。需聚焦增加CP风险的病理生理机制研究。需开发针对COPD患者的实用、验证风险分层工具。需随机对照试验（RCT）评估钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）在减少COPD患者CV事件和急性加重中的作用。需大型RCT专门评估COPD患者CVD的识别和管理。二级预防策略（如早期启用三联疗法）值得进一步探索。
结论
CP风险是COPD结局的主要但未被充分认识的决定因素，尤其在急性加重后。本多学科共识提供了跨护理场景的实用工具，支持及时识别、风险分层、沟通和转诊。这些建议共同为临床医生提供了在常规实践中实施整合性心肺护理方法的实践指导，将风险识别、多学科管理和协调的出院后随访联系起来，超越了现有国际指南。
