《Forensic Science, Medicine and Pathology》：Non-occlusive mesenteric ischemia induced by methamphetamine: an autopsy case report
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本刊推荐：为解决甲基苯丙胺（MA）滥用相关猝死中非闭塞性肠系膜缺血（NOMI）诊断难题，研究人员开展了一项尸检案例研究。结果表明，即便在血药浓度低于致死范围的情况下，口服MA仍可通过局部血管收缩效应诱发NOMI并导致多器官衰竭。此研究为法医实践中MA相关死亡的机制鉴定提供了关键病理学依据。
在法医科学与临床医学的交汇处，非闭塞性肠系膜缺血（NOMI）一直是一个极具挑战性的诊断难题。这种急性肠缺血并非由动脉的机械性阻塞引起，而是源于内脏血流的严重不足，死亡率极高。尤其令人警惕的是，某些具有血管收缩作用的药物，如强效拟交感神经药物甲基苯丙胺（MA），已被认为是NOMI的潜在诱因。尽管有临床病例报告描述了MA使用后发生的肠缺血，但经由尸检证实并详细记录的案件却凤毛麟角。这留下了一个关键的知识空白：MA究竟是如何在缺乏典型动脉狭窄的情况下，引发如此致命的肠道损伤？《Forensic Science, Medicine and Pathology》期刊报道的首例日本尸检案例，为揭开这一谜团提供了宝贵的线索。
为了揭示MA诱发NOMI的病理过程，研究人员对一名60多岁、突然死亡的男性进行了全面的法医尸检。研究团队系统地整合了多种技术方法：首先，通过大体解剖和组织病理学检查（采用苏木精-伊红染色），仔细观察了小肠和肠系膜动脉的形态学改变；其次，利用气相色谱-质谱联用（GC-MS）和液相色谱-串联质谱（LC-MS/MS）技术，对来自该男性的股静脉血和胃内容物进行了毒理学筛查和定量分析，精确测定了MA及其代谢物安非他明的浓度。
尸检结果
剖开腹腔，最引人注目的发现是小肠的显著扩张，但并未发现任何机械性或管腔内的梗阻物。仔细观察肠壁，可见非连续性的区域出现变薄和黏膜出血（图1）。肠系膜动脉被切开后，管腔内未见内膜增厚或狭窄性病变（图2），这初步排除了因动脉硬化等导致的血管闭塞。
组织病理学结果
显微镜下的观察为诊断提供了决定性证据。小肠组织的切片显示，正常的绒毛结构已经消失，黏膜固有层出现嗜酸性变性和碎裂，并伴有间质出血（图3）。这些特征与小肠缺血性坏死的诊断完全吻合。与此同时，对肠系膜上动脉（SMA）的组织学检查再次确认了其管腔通畅，无任何有机性狭窄。这种在通畅的肠系膜动脉供血区域内出现非连续性缺血病变的模式，有力地支持了NOMI的诊断。
毒理学分析结果
毒理学检测在死者的股静脉血和胃内容物中均检出了MA和安非他明。定量数据显示，股静脉血中MA浓度为0.31 mg/L，处于中毒范围但低于昏迷或致死浓度报告范围；而胃内容物中的MA浓度（0.97 mg/L）约为血液中的三倍。这一浓度差异为推测给药途径和局部效应提供了重要线索。
讨论与结论
综合所有发现，此案的诊断链条变得清晰。尸检和组织学结果明确指向NOMI，而毒理学分析则确认了MA的存在。关键在于，死者血液中的MA浓度并未达到通常认为的致死水平，且未发现其他可能导致肠系膜血管收缩的明确病因（如心力衰竭、全身性低灌注或脓毒症）。因此，研究结论指出，MA的使用是诱发NOMI的最可能原因。
MA作为一种强效拟交感神经剂，能促进去甲肾上腺素等物质的释放，引起广泛的血管收缩。对于小肠而言，其血液供应主要依赖从腹主动脉以锐角发出的肠系膜上动脉（SMA），这一解剖特点使其对血流量变化和血管痉挛尤为敏感。MA引发的肠系膜动脉持续痉挛，会导致肠道血流急剧减少，引发缺血缺氧。缺血组织进行无氧糖酵解产生大量乳酸，导致酸中毒，加之可能出现的再灌注损伤，共同加剧了肠道黏膜屏障的破坏。最终，肠道屏障功能丧失，细菌和内毒素易位，触发了致命的全身炎症反应和多器官功能衰竭，这解释了死者入院时检测到的严重肝损伤、极高水平的肌酸磷酸激酶（CPK）和肾功能衰竭。
此外，本案特别指出了口服给药途径可能带来的独特风险。尽管血液浓度不高，但胃内容物中较高的MA浓度提示药物可能是经口摄入。口服给药使药物在通过胃肠道时，肠道黏膜会长时间直接接触高浓度的MA，这可能放大了其对肠壁局部血管和神经的收缩效应，从而在全身毒性尚未达到致命程度时，率先造成了严重的局部肠道缺血。同时，MA还会影响肠道神经递质释放，可能导致麻痹性肠梗阻，造成肠腔内液体潴留和脱水，进一步促进了NOMI的发展。
这项研究具有重要的法医学和临床意义。它首次通过详尽的尸检和毒理学证据，在日本人群中证实了MA可以诱发致命的NOMI，即使其血药浓度低于常规的致死范围。这警示法医工作者和临床医生，在对MA使用者发生不明原因的急腹症或猝死进行鉴定时，必须将NOMI纳入鉴别诊断范畴，并仔细检查肠道情况。该案例强调，对于MA的毒性评估，不能仅依赖于血液浓度，给药途径和由此产生的局部效应同样至关重要。
