《Journal of General Internal Medicine》：Deprescribing Decisions in Swiss Primary Care: Low Concordance Between General Practitioners and Older Adults
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本文针对老年多重用药问题，研究者开展了一项横断面调查，探究瑞士德语区65例服用≥5种药物的老年患者及其10名全科医生（GP）对药物精简（deprescribing）的偏好一致性。结果显示，尽管患者（38%）与GP（35%）对精简药物有相似意愿，但仅8对医患组合希望精简，且仅1对选择相同药物（Tapentadol）。GP主要因认为患者希望继续用药（83%）而不精简，患者则多认为医生所开药物均必要（38）。研究表明，医患间缺乏明确沟通导致偏好错位，凸显了针对具体药物开展必要性讨论的重要性。
随着全球人口老龄化进程的加速，多重用药（Polypharmacy）已成为一个日益突出的公共卫生挑战。许多老年人长期服用多种药物，其中部分药物可能已不再必要，甚至潜在危害大于益处。在这种背景下，“药物精简”（Deprescribing）——即在医疗专业人员指导下，有计划、有监督地停止或减少可能不适当或不再需要的药物——被视为优化老年人药物治疗方案的关键策略。然而，将药物精简成功融入临床实践并非易事，它高度依赖于患者与医疗服务提供者（尤其是全科医生）之间的有效沟通与协作。目前，大多数研究往往单独探讨患者或医生的观点，缺乏对双方在具体药物精简偏好上的直接比较，这使得我们难以洞见医患互动中的真实障碍。此外，信任作为医患关系的核心，如何具体影响药物精简决策，也尚不明确。
为了深入探究这些问题，一项发表在《Journal of General Internal Medicine》上的研究，将目光投向了瑞士初级医疗现场。研究团队旨在通过比较全科医生与老年患者对药物精简的偏好，分析影响二者偏好一致性的因素，并探讨其与医患信任之间的关系。这项横断面调查研究在瑞士德语区进行，共纳入了65名年龄在65岁及以上、定期服用5种或以上药物的老年患者，以及他们所对应的10名全科医生。
研究结果显示，尽管有相似比例的患者（38%）和全科医生（35%）表示愿意对患者当前服用的至少一种药物进行精简，但真正达成“共识”的情况却极为罕见。在全部65对医患组合中，仅有8对组合的医生和患者同时表达了精简药物的意愿，而在这8对中，只有1对组合不约而同地选择了同一种药物（阿片类镇痛药Tapentadol）作为精简目标。进一步分析发现，双方认为最可能被精简的药物类别前三位高度重合，均为膳食补充剂、心血管系统药物和神经系统药物，但在具体药物选择上存在显著差异。例如，患者更倾向于精简心血管药物（43%），而全科医生对此类药物的精简意愿相对较低（21%）。尤其值得注意的是，尽管有51名患者正在服用抗血栓药物，但仅有1名患者和没有全科医生将其列为精简候选，提示了对此类药物安全性的担忧可能阻碍了精简讨论。
深入探究其背后的原因，揭示了医患之间存在的重要认知差异。全科医生不倾向于精简药物的首要原因是“认为患者希望继续服用该药物”（83%），其次是“药物未引起问题”（57%）和“缺乏时间”（37%）。相反，患者不願精简的主要原因则是“相信医生只开必要的药”（38%）、“认为药物有益”（35%）以及“服用多种药物尚可管理”（28%）。这种“我以为你不想停”和“我相信你开的都对”的循环，凸显了沟通不畅是阻碍药物精简实施的核心障碍。
在信任方面，患者对全科医生的信任度总体很高（中位数得分23分，总分25分）。统计分析发现，全科医生若强烈同意或同意“这位患者会告诉我一切”这一表述，其产生药物精简意愿的可能性反而较低。这表明，当医生感觉患者沟通非常开放时，可能更倾向于维持现有治疗方案。信任在药物精简中的作用显得复杂而微妙，它可能在不同情境下既促进也阻碍药物的停用。
为开展研究用到的主要关键技术方法：
本研究采用横断面调查设计。主要数据通过针对患者和全科医生的结构化问卷收集。患者问卷评估了其药物精简意愿、对药物的态度、决策偏好、对全科医生的信任度（采用简版Wake Forest信任量表）及人口学信息。全科医生问卷则评估了其对每位参与患者药物的精简意愿、对患者信任与参与度的感知、决策模式以及对了解患者目标和偏好的重视程度。药物使用世界卫生组织解剖学治疗学化学分类（ATC）系统进行编码。数据分析采用描述性统计，并使用考虑全科医生层面聚集性的广义估计方程（GEE）模型，并应用有限样本校正来探讨信任与精简偏好之间的关联。
研究结果
参与者特征
纳入的65名患者中，45%为女性，54%为男性，51%以中学为最高学历，62%对填写医疗表格“极其/相当有信心”。患者平均定期服用6种药物（IQR=3），大多数（87%）自评健康状况为“一般/好”，51%与当前全科医生的医患关系持续10年以上。10名全科医生中，40%为女性，平均拥有15年（IQR=9）全科工作经验，80%在团体执业模式工作。所有全科医生在研究前均熟悉药物精简概念，他们估计其患者中有多药治疗（≥5种药）者占35%（IQR=30%），其中25%（IQR=30%）适合药物精简，且全科医生自称已向其中位值70%（IQR=60%）的患者提出过精简建议。
全科医生与患者对药物精简偏好的一致性
患者（25/65, 38%）与全科医生（23/65, 35%）表达精简至少一种药物意愿的比例相近。患者平均每人指出1种（IQR=1）药物希望精简，全科医生则平均为每位患者指出2种（IQR=5）药物。但在65对医患组合中，仅有8对同时有精简意愿，且仅1对就同一药物（Tapentadol）达成一致。有24对组合的双方均表示不希望停止任何药物。
倾向于精简的药物类别及原因
全科医生和患者最常提及的三大类可精简药物为：膳食补充剂（全科医生：11/42, 26%；患者：4/35, 11%）、心血管系统药物（全科医生：9/42, 21%；患者：15/35, 43%）和神经系统药物（全科医生：8/42, 19%；患者：9/35, 26%）。患者希望精简药物的主要原因是副作用（9%）、缺乏疗效（5%）和费用高（5%）；而全科医生的主要原因则是缺乏疗效（17%）、副作用（9%）和无临床适应症（9%）。
决策、目标与信任
无论全科医生自身是否有药物精简意愿，他们都同样认为理解患者目标“非常重要”（各占50%），并报告会与患者讨论其目标和偏好。希望精简药物的患者更常自评健康为“优秀、很好或好”（60% vs 36%），且对填写医疗表格更有信心（72% vs 56%），但两组患者对当前药物的满意度均很高。绝大多数患者偏好“被告知情况，但信任医生做出最终药物决策”的模式。单变量分析显示，全科医生若认同“该患者会告诉我一切”，其产生药物精简意愿的风险比（RR）为0.63（95% CI: 0.46 to 0.90），表明其精简意愿更低。
研究结论与讨论
本研究揭示，尽管全科医生与老年患者在原则上对药物精简表现出相近的意愿水平，但他们在具体应停用哪种药物上存在显著分歧，一致性极低。这种偏好错位很大程度上源于沟通不足和相互假设——全科医生常假设患者希望继续用药，而患者则普遍相信医生所开药物均为必要。信任在其中的作用复杂，并非简单地促进或阻碍精简，而是可能在不同情境下支持着治疗方案的延续或调整。
该研究结果强调了在临床实践中进行明确、针对性药物沟通的紧迫性。成功的药物精简策略必须超越泛泛的意愿调查，深入探讨具体药物的必要性、潜在获益与风险，并主动挑战医患双方可能存在的固有假设。未来研究应致力于理解为何明确的药物精简讨论在日常诊疗中不常发生，并开发有效干预措施，以促进全科医生与患者之间就用药偏好和决策进行开放、有效的对话，从而优化老年多药治疗患者的用药安全与生活质量。
