综述：直肠和肛管的解剖结构

《Surgery (Oxford)》：Anatomy of the rectum and anal canal

直肠和肛管的解剖结构、功能及临床相关疾病分析，重点包括位置、血管分布、淋巴引流、括约肌组成及疾病影响，为临床诊疗提供解剖学依据。

　　

Peter J. Bazira 拥有医学学士学位（MBChB）、理学硕士学位（MSc）和教育博士学位（EdD），同时也是英国赫尔约克医学院（Hull York Medical School）的临床解剖学与医学教育教授，并担任该校解剖学与人体科学中心主任。利益冲突：无。

摘要

直肠和肛管是大肠以及整个消化道的末端部分，因此可以直接进行检查和观察。直肠作为粪便的储存腔，而肛管壁内含有强大的肌肉括约肌，这对维持粪便控制至关重要。无论是良性还是恶性肿瘤，直肠和肛管的疾病都占据了全球结直肠外科手术的很大比例。本文重点介绍了直肠和肛管解剖学在临床和外科方面的相关内容。

引言

直肠和肛管是大肠的最末端部分。直肠直接延续自乙状结肠，起始于第三骶椎体前方，沿骶骨的前凹延伸，最终到达提肛裂孔（levator hiatus），在那里与肛管相连形成肛门直肠交界处。肛门直肠交界部位于尾骨前方，提肛裂孔是盆底上的一个间隙，盆内脏器通过该间隙向下进入会阴区域。

直肠

直肠完全位于盆腔内，介于盆底与骨盆边缘之间（图1）。成人直肠长度约为10至14厘米。其外部轮廓除了骶骨弯曲外，还有三条平滑的侧向弯曲：上、下弯曲朝向右侧，中间弯曲朝向左侧（图1）。直肠内部，这三条弯曲分别终止于……（此处原文内容缺失）

直肠的筋膜覆盖

直肠大部分被直肠周围脂肪包裹，这种脂肪在后部比前部更为丰富。直肠周围的淋巴结（包括直肠上淋巴结和直肠旁淋巴结）以及直肠上血管均位于该脂肪层内。包裹直肠周围脂肪及其所含淋巴结的筋膜层被称为“直肠固有筋膜”（fascia propria of the rectum）。

动脉供应

直肠的主要动脉供应来自直肠上动脉（superior rectal artery），该动脉是下肠系膜动脉（inferior mesenteric artery）穿过骨盆边缘后的直接延续。它进入直肠后方的直肠周围脂肪，随后分成两到三条纵向血管，分布于直肠两侧并最终穿透直肠壁（图2）。其他参与直肠血液供应的动脉还包括直肠中动脉（middle rectal artery）和直肠下动脉（inferior rectal artery）以及骶正中动脉（median sacral artery）（图2）。

直肠的淋巴引流

与大肠其他部分的淋巴引流类似，直肠淋巴最初被黏膜中的淋巴滤泡吸收。随后，淋巴液依次经过三层直肠间淋巴结（相当于结肠的结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结和中间淋巴结），最终到达所谓的“主淋巴结”（figure 3）。根据TNM（肿瘤、淋巴结、转移）癌症分期标准，淋巴结被分为靠近直肠壁的淋巴结（N1）……（此处原文内容缺失）

直肠的后部结构

直肠后部与以下结构相邻：i) 骶骨下半部分的腹侧表面及邻近的尾骨；ii) 包含骶正中血管和骶前静脉丛的骶前间隙。腰骶神经丛（lumbosacral nerve plexus）和梨状肌（piriformis muscle）位于直肠的后外侧（图1）。梨状肌和腰骶神经丛前方覆盖有一层致密的盆底筋膜。

肛管

肛管（图1、图4）是消化道的最末端部分，起始于提肛裂孔，直接延续自直肠。成人肛管长度约为4–5厘米，其后壁略长于前壁。肛管完全位于盆底以下的会阴区域，外部位于会阴的肛三角内，两侧被右侧和左侧的坐骨肛门窝（ischiorectal fossae）所包围（图4）。

肛管的内部结构

在直肠镜检查中，可以看到肛管黏膜在大约一半长度处存在一条环状的波浪状皱褶（图1、图2、图3）。这一结构在儿童和年轻人中更为明显，被称为齿状线（dentate line）或锯齿状线（pectinate line）。齿状线上方的肛管部分具有8–10条垂直的黏膜嵴，称为“Morgagni肛柱”（anal columns of Morgagni）（图4）。相邻肛柱的下端之间分布着一系列弯曲结构……（此处原文内容缺失）

直肠的动脉供应

直肠下动脉（inferior rectal artery）为肛门外括约肌、内括约肌以及肛管下半部分的黏膜提供血液供应。然而，齿状线以上的黏膜由直肠上动脉的末端分支供血。直肠中动脉对肛管的动脉供应贡献较小。这些动脉在肛管壁内形成丰富的血管吻合。

静脉引流

引流肛管的静脉与相应的动脉相对应……（此处原文内容缺失）

肛管的淋巴引流

齿状线划分了肛管淋巴液流向两个不同淋巴结区域的分界。齿状线以下的肛管淋巴液主要流向双侧的腹股沟浅淋巴结；而齿状线以上的肛管淋巴液则主要流向双侧的内髂淋巴结，少量流向腹主动脉后方的下肠系膜淋巴结。

肛括约肌与排便控制

内括约肌、外括约肌、耻骨直肠韧带（puborectalis sling）以及动静脉黏膜垫对维持排便控制起着重要作用（图5）。内括约肌是直肠壁内环肌层的末端延伸部分，成人长度约为3–4厘米，厚度约为4–5毫米。其运动神经支配来自自主神经系统（主要是交感神经）。