使用低压力麻醉剂进行连续胸段脊髓麻醉：明确其对手术及决策过程的影响

《Academic Medicine》：Continuous Thoracic Spinal Anesthesia With Hypobaric Agents: Clarifying Surgical and Decision-Making Implications

淋巴性腹水合并代谢性肝病患者经多模式保守治疗有效

　　

摘要通俗语言总结

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乳糜性腹水是肝硬化相关门脉高压的罕见并发症，占腹水病例的比例不到1%。我们报告了一例76岁的糖尿病女性患者，她曾患乳腺癌，并因代谢功能障碍相关的脂肪肝疾病发展为肝硬化，表现为腹部胀满、腹胀和呼吸困难。腹腔穿刺发现乳糜性腹水，甘油三酯含量为269 mg/dL。细胞学检查和正电子发射断层扫描（PET-CT）排除了恶性肿瘤的可能性。通过中链甘油三酯饮食、脂溶性维生素、含白蛋白的利尿剂、奥曲肽（200 μg/d）以及腹腔穿刺治疗，患者的症状有所改善。该病例强调了乳糜性腹水的罕见性以及多模式保守治疗的有效性。

通俗语言总结乳糜性腹水是一种与肝硬化相关门脉高压相关的罕见病症，占腹水病例的比例不到1%。本文介绍了一例76岁的糖尿病女性患者，她曾患乳腺癌，并因脂肪肝疾病发展为肝硬化，出现腹部肿胀和呼吸困难。检查发现乳糜性腹水，甘油三酯含量较高，但排除了恶性肿瘤。治疗包括特殊饮食、维生素补充、利尿剂、白蛋白使用和奥曲肽治疗，患者的症状得到了改善。该病例突显了乳糜性腹水的罕见性以及多种保守治疗方法的成功性。

引言

乳糜性腹水是指淋巴液在腹腔内的积聚，是一种罕见且治疗困难的临床现象。它占所有腹水病例的比例不到1%，通常由创伤、恶性肿瘤或感染等原因引起。¹然而，在肝硬化背景下，乳糜性腹水与门脉高压的关联尤为罕见，相关文献中的病例报道较少。²肝硬化中的乳糜性腹水发病机制较为复杂：门脉高压导致淋巴系统压力升高，进而引发淋巴液渗漏至腹腔。³这种复杂的机制需要多学科联合管理。传统治疗方法（如饮食调整和腹腔穿刺）的效果参差不齐。⁴最新研究表明，中链脂肪酸可以绕过淋巴系统，有助于减少乳糜液的产生。^{5类似地，奥曲肽（一种生长抑素类似物）通过抑制内脏血流和淋巴分泌，显示出降低淋巴流量的效果。6结合大量腹腔穿刺，这些方法可形成有效的综合治疗方案。2本文为乳糜性腹水的有效治疗提供了新的证据，并强调了个性化护理的重要性。通过展示这种罕见病症及其通过多模式治疗得以缓解的案例，我们旨在弥合临床挑战与创新管理之间的差距。1}

病例报告

患者为76岁女性，主诉腹部肿大和腹胀。她平躺时出现呼吸困难，伴有全身乏力，因此被送入急诊科。诊断为中度风险社区获得性肺炎。患者患有2型糖尿病和肝硬化（Child-Pugh B评分8分），肝病终末期钠评分11分，可能由代谢功能障碍相关肝病引起。6年前的肝脏纤维化扫描显示肝硬度值为25.8（F > 4）。PET-CT显示肝脏有结节性病变，与她的肝硬化病史相符。甲型、乙型和丙型肝炎病毒检测结果均为阴性。低白蛋白血症的原因包括肝病、蛋白质摄入不足、潜在的肾功能丧失（怀疑为肾病综合征）和感染（肺炎）。

腹部超声检查发现约3升腹水。腹腔穿刺得到的乳糜性腹水呈粉红色，甘油三酯含量为269 mg/dL（高于200 mg/dL），血清-腹水白蛋白梯度比为1.6 g/dL，支持乳糜性腹水由门脉高压和恶性肿瘤引起的可能性。鉴于患者有乳腺癌史且腹水迅速复发，怀疑存在恶性肿瘤。PET-CT显示肺部新结节，其中一处具有高代谢活性，提示可能为肺转移。尽管细胞学检查和腹水细胞分析结果为阴性，但家属仍选择暂不进行进一步转移检查。

患者采用保守治疗，包括饮食调整（高蛋白摄入：1–1.5 g/kg/d；低脂肪摄入：<25 g）

讨论

乳糜性腹水是由于淋巴流动受阻或中断，导致富含甘油三酯的淋巴液在腹腔内积聚。其诊断依据包括腹腔穿刺发现的乳糜性液体（甘油三酯含量>200 mg/dL）、淋巴细胞占优势，以及通过细胞学和影像学排除其他病因。^{7初步检查包括细胞计数及分类、总蛋白和白蛋白测定以计算血清-腹水白蛋白梯度、甘油三酯水平、细胞学检查、微生物学检测以及横截面影像学检查（CT或MRI）或淋巴管造影以定位渗漏部位。7,8鉴别诊断包括术后淋巴损伤、恶性肿瘤（尤其是淋巴瘤）、先天性畸形、结核病或丝虫病等感染、创伤性因素以及肝硬化中的门脉高压机制。7在肝硬化中，门脉高压会增加淋巴液生成和压力，从而引发淋巴液渗漏。由于恶性肿瘤在非门脉高压原因中较为常见，因此必须始终排除其可能性。7,9对于乳糜性腹水的管理，常规采用针对门脉高压和腹水的常规治疗方法；也有专门针对乳糜性腹水的研究，如用于缓解症状的治疗性腹腔穿刺和富含中链甘油三酯的高蛋白低脂肪饮食（这些脂肪酸可直接进入门脉系统，减少淋巴流量）。10,11脂溶性维生素补充和奥利司他可能进一步减少乳糜液的产生。对于饮食调整无效或腹水量较大的患者，全肠外营养和肠道休息有助于减少淋巴流量。7,10生长抑素类似物（如奥曲肽）的药物治疗已被证明能有效减少乳糜液生成。多项研究表明，每日100–200 μg的皮下或静脉注射可作为辅助治疗，甚至在晚期病例中为肝移植铺平道路。1,11对于对药物治疗无反应的难治性或高流量乳糜性腹水，可考虑介入性和手术治疗。经颈静脉肝内门体分流术能有效降低门脉和淋巴压力，有助于缓解乳糜性腹水。2,12肝移植可为对药物和介入治疗无效的乳糜性腹水提供根治方案。大多数移植后的乳糜液渗漏可自行缓解，无需额外治疗。8,13本文为乳糜性腹水的有效治疗提供了更多证据，并强调了个性化护理的重要性。通过展示这种罕见病症及其通过多模式治疗的解决过程，我们旨在弥合临床挑战与创新管理之间的差距。1}

作者声明

作者贡献：JDC Clutario撰写了初稿。MED Labio、JDC Clutario和CP Velasquez共同构思了这项研究。JDC Clutario和SNL Chan参与了手稿编辑。AJD Cruz对最终稿件进行了严格审阅并批准发表。JDC Clutario为本文的负责人。

财务披露：无需要报告的内容。

本次研究曾在2025年3月29日于中国北京举行的亚太肝脏研究协会（APASL）会议上以口头报告形式发表。

本病例报告已获得患者的知情同意。