由胰腺假性囊肿引起的危及生命的上消化道出血：病例报告

《Medical Care》：Life-threatening upper gastrointestinal bleeding caused by pancreatic pseudocysts: A case report

胰腺假性囊肿侵蚀胃壁及左胃动脉分支导致上消化道大出血，经急诊手术成功止血，术后恢复良好且囊肿完全消退。

　　

摘要通俗语言总结

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理由：

胰腺假性囊肿是充满液体的囊袋，通常作为胰腺炎或腹部创伤的并发症而形成。这些病变相对罕见，估计每年每10万人中有0.5到1例。虽然无症状的假性囊肿往往可以通过保守治疗自行消退，但有症状的病例或伴有感染、出血或阻塞的病例通常需要手术治疗。

患者情况：

一名45岁的男性出现反复的黑便和呕血症状。最初被诊断为胃炎，但尽管接受了治疗，病情仍恶化，最终导致了严重的出血。

诊断：

影像学检查显示疑似胃部血肿，但实际原因是胰腺假性囊肿侵蚀了胃壁和胃动脉。

干预措施：

紧急手术。

结果：

手术成功，患者完全康复。两个月后的随访影像学检查确认胃部肿块已完全消失。

教训：

这个罕见病例表明胰腺假性囊肿可能导致严重的胃肠道出血。对于不明原因的出血患者，应考虑胰腺疾病的可能性，尤其是有假性囊肿病史的患者。

通俗语言总结：胰腺假性囊肿虽然罕见，但可能导致严重的并发症，如胃肠道出血。本案例描述了一名45岁男性因胰腺假性囊肿侵蚀胃壁和胃动脉而出现严重出血的情况。最初误诊为胃炎，但影像学检查揭示了真正的原因。紧急手术成功解决了问题，随访确认患者完全康复。这个病例强调了在不明原因的胃肠道出血患者中考虑胰腺假性囊肿的重要性，特别是那些有胰腺炎或腹部创伤病史的患者。

1. 引言

由胰腺炎引起的上消化道出血较为罕见。胰腺假性囊肿是急性胰腺炎和慢性胰腺炎的继发表现。如果没有明显的并发症，通常不需要特殊治疗。当胰腺假性囊肿侵蚀动脉形成假性动脉瘤并在消化道同时形成瘘管时，可能导致致命性出血。在本文中，我们报告了一例胰腺假性囊肿侵犯胃壁和左胃动脉分支，导致上消化道出血的罕见病例。

2. 病例介绍

一名45岁的中国男性因反复出现黑便和呕血症状来到我们的急诊科。2023年5月5日，他因“黑便和呕血”在当地医院就诊。血液检查显示血红蛋白水平为99克/升，胃镜检查证实了胃肠道出血。经过保守治疗后出院，一周后再次出现黑便。再次入院时，血红蛋白水平降至71克/升。胃镜检查提示Dieulafoy病，给予保守治疗。入院三天后，患者出现呕血，血红蛋白水平降至43克/升。患者曾在2022年11月和2023年3月两次患胰腺炎，并在2023年2月接受了胃肠道息肉切除术。他没有腹部手术或创伤的历史。体检未发现异常。

入院时，患者的生命体征稳定。紧急胃镜检查发现胃底有大量黑色血块和类似血液的深红色液体。胃底观察到一个大的外部压迫性病变，表面有溃疡，但没有活动性出血（图1）。增强CT扫描显示胃底有一个大小约为4.5×3.6厘米的稍高密度肿块。增强后，病变表面可见结节样增强，但病变本身没有显著增强。门静脉期胃壁黏膜线不连续。诊断：胃底黏膜下肿块，怀疑为血肿（图2）。

图1：

(A) 胃底显示大量黑色血块和类似血液的深红色液体（红色箭头）。(B) 胃底显示一个大的外部压迫性病变（黄色箭头）。(C) 升高病变的表面可见溃疡（绿色箭头）。

图2：

上腹部的增强CT扫描。(A, B) 横截面显示左胃动脉（蓝色箭头）、假性囊肿内的动脉瘤（黄色箭头）和胰腺假性囊肿（虚线圆圈）。(C) 横截面显示胃壁的不连续性（红色箭头）。(D) 冠状截面显示假性囊肿内的动脉瘤（黄色箭头）和胰腺假性囊肿（虚线圆圈）。(E) 三维重建显示假性囊肿内的动脉瘤（虚线圆圈）。CT = 计算机断层扫描。

通过检查，患者被诊断为上消化道出血。出血被认为是由慢性胰腺炎引起的假性囊肿侵蚀左胃血管和胃壁所致。假性囊肿内的左胃动脉动脉瘤破裂导致血液通过穿孔的胃壁进入消化道，从而出现呕血和黑便的症状。

确定上消化道出血的原因后，我们进行了手术治疗。分离胃周粘连后，发现一个囊性肿块，紧密附着在胃后壁和胰腺的体部和尾部。打开囊壁后，发现大量血块，并观察到左胃动脉的一个分支有活动性出血（图3A）。完全游离胃小曲后，观察到胃后壁的壁内穿孔（图3B）。对穿孔的胃壁进行了楔形切除（图3C）。打开切除标本后，看到胃后壁有两个壁内穿孔（图3D）。术后患者恢复顺利，没有进一步的胃肠道出血症状。术后两个月的随访显示胃后壁的肿块已消失（图4）。

图3：

(A) 切开胃结肠韧带后，可见胃后壁上的囊性肿块，其中含有大量血块（黄色箭头）；可见活动性出血。(B) 完全游离胃小曲并结扎左胃动脉的分支后，可见胃壁的穿孔。(C) 部分胃切除后的标本。(D) 打开标本后，可见胃壁有两个全层穿孔。

图4：

术后两个月的增强CT扫描结果显示没有明显肿块，胰腺包膜轮廓清晰。CT = 计算机断层扫描。

3. 讨论

胰腺假性囊肿是指在胰腺周围或内部由非上皮组织包裹的液体积聚。这是一种胰腺囊性病变，通常继发于晚期急性胰腺炎或慢性胰腺炎。总体而言，胰腺假性囊肿包括胰腺假性囊肿和隔离性坏死。胰腺假性囊肿的发病率相对较高，在晚期急性胰腺炎病例中占10%至26%，在慢性胰腺炎病例中占20%至40%。胰腺假性囊肿的不当管理可能导致严重的并发症，如囊肿内出血、腹腔内出血、消化道出血、胰腺瘘管和肠瘘管。

其病理生理机制涉及四个关键因素：胰酶和弹性蛋白酶的蛋白水解活性导致周围胰腺动脉和邻近组织的降解；假性动脉瘤的脆弱性，高血流动脉血流动力学导致假性动脉瘤壁逐渐变薄，易于破裂；凝血功能障碍，胰腺酶激活纤溶系统损害止血^[1]；左侧门脉高压，假性囊肿压迫脾静脉可能引发左侧门脉高压，从而导致出血^[2]。在这种情况下，胃肠道出血是一个动态的病理过程。

胰腺囊肿引起的消化道出血主要包含两种类型：假性动脉瘤破裂，血液通过假性囊肿回流到胰管，导致上消化道出血，这也被称为假性胆道出血^[3]；假性囊肿与消化道之间形成瘘管，假性动脉瘤破裂后血液通过瘘管进入消化道，导致上消化道出血^[4]

由于慢性胰腺炎引起的假性动脉瘤破裂最常影响的动脉包括脾动脉（60–65%），^[4]、胃十二指肠动脉（20–25%）和胰十二指肠动脉（10–15%）^[5]

在伴有胃肠道出血的急性或慢性胰腺炎病例中，应排除胰腺假性囊肿侵蚀消化道和血管的可能性。主要的诊断方法包括上腹部的增强CT和数字减影血管造影（DSA）。在本例中，急性出血是由于假性囊肿侵蚀左胃动脉和胃壁，导致囊肿腔内积聚凝血块。当囊肿内的压力超过动脉压力时，出血停止。随后，由于胰腺酶的作用，囊肿内的压力降低，可能导致反复的胃肠道出血。因此，患者容易反复出血。

由于DSA需要动脉穿刺，该程序存在风险，如穿刺部位血肿、血管损伤、血栓形成或肠缺血性坏死。尽管DSA在活动性出血期间具有重要的诊断优势，但在一些初级保健医院的应用受到限制，这主要是由于缺乏必要的设备和具备执行该程序的医生。此外，在这些复杂病例中，DSA可能会产生阴性结果，从而导致误诊。

相比之下，上腹部的增强CT具有操作简单和重复性高的优点。其主要诊断发现包括囊肿腔内对比剂的滞留以及消化道不连续性的清晰显示。研究表明，结合腹部增强CT和DSA可以显著降低阴性血管造影结果的比例，并减少误诊^[6]

因此，对于怀疑由胰腺假性囊肿引起的动脉出血的患者，建议首选增强CT作为诊断方法。如果条件允许，可以结合DSA进行进一步确诊。

4. 结论

由胰腺假性囊肿引起的胃肠道出血的诊断相对困难。目前，该疾病的临床诊断主要依赖于影像学检查，包括CT、磁共振成像和内镜超声^[7]。胰腺假性囊肿导致的大出血主要原因包括：侵蚀周围动脉导致胰管内出血；囊肿侵蚀周围动脉和空腔器官时形成瘘管^{[8, 9]}。与胰腺假性囊肿相关的大出血管理主要涉及介入治疗和手术治疗，手术是最佳的治疗手段。手术不仅治疗出血，还处理了假性囊肿本身。

作者贡献

研究：滕世峰。

指导：滕世峰。初稿撰写：滕世峰。审稿与编辑：滕世峰、黄明昊。