肾细胞癌在肾切除术后45年转移至食管：病例报告

《Annals of Internal Medicine: Clinical Cases》：Renal Cell Carcinoma Metastasis to Esophagus 45 Years After Nephrectomy: A Case Report

食管转移性肾透明细胞癌一例（45年前复发）

　　

摘要

肾细胞癌（RCC）是一种常见的恶性肿瘤，通常通过腹部影像学检查偶然发现。RCC转移到食道的病例极为罕见。在本例中，患者出现黑便和吞咽困难，内镜检查发现其食道近端有孤立的RCC转移灶。该患者45年前曾接受过RCC治疗，据我们所知，这是文献中记录的RCC复发时间最长的病例。

背景

大多数食道恶性肿瘤是原发性肿瘤，主要为鳞状细胞癌和腺癌（1）。食道转移性疾病较为少见，其中肺癌是最常见的原发性恶性肿瘤（2）。肾细胞癌（RCC）通常通过血液传播，最常见的转移部位是肺、骨、肝和脑（3）。RCC转移到食道的现象极为罕见，仅有少数病例被报道，且大多数在初次治疗后的多年后才出现转移（4–8）。我们报告了一例透明细胞肾细胞癌（ccRCC）在根治性肾切除术后45年转移到食道的病例。

病例报告

一名90岁男性因持续2天的黑便和近一个月的固体食物吞咽困难来到急诊科。其病史包括冠状动脉疾病、高血压、高脂血症、慢性阻塞性肺疾病、3期慢性肾病，以及80包年的吸烟史。他在40岁出头时（约1978年）曾因RCC接受过手术切除治疗。初始血压为97/50毫米汞柱，体位变化时血压未见异常。心率为87次/分钟，呼吸率为18次/分钟，室内空气下的氧饱和度为98%，体温正常。虽然腹部手术切口已愈合，但体检其他方面无明显异常。初步实验室检查显示患者为正细胞性贫血，血红蛋白水平为11.1克/分升，血尿素氮水平为32毫克/分升。粪便隐血试验呈阳性，因此怀疑患者有上消化道出血。

次日清晨进行了食道胃十二指肠镜检查，发现距离门齿23厘米处的食道壁上有一个较大的带蒂肿块（图1）。对该肿块进行了活检。组织病理学结果显示肿瘤细胞伴有大量细小血管和出血现象。异常细胞具有透明胞质和中等多形性的核，核仁明显（图2，A）。这些细胞对PAX8和GATA3染色呈阳性（图2，B），符合转移性ccRCC的特征。

为此病例的手术治疗咨询了耳鼻喉科专家。胸部、腹部和盆腔的计算机断层扫描未发现其他肿块或转移灶。肾切除术部位和对侧肾脏均未发现原发性肿瘤。患者接受全身麻醉后进行了硬质食道镜检查，并切除了带蒂肿块。术后患者能够正常进食，次日情况稳定出院。

肿瘤科建议采用放疗并结合帕博利珠单抗进行辅助治疗。但在治疗开始前，患者发生了缺血性脑卒中，需在专业护理机构住院治疗两个月。由于患者的功能状态不佳，后续的检查和治疗被迫中断。最终，由于急性缺血性脑卒中导致的持续神经功能障碍，患者转入临终关怀。

讨论

肾细胞癌起源于肾小管上皮细胞。最常见的亚型是透明细胞肾细胞癌（ccRCC）（占75%–80%的病例）（9）。ccRCC具有丰富的血液供应和血管基质，通常通过血液传播转移。不过，淋巴转移也是可能的（10）。RCC的转移较为常见，新诊断的RCC患者中约有10%存在转移灶，另外10%的局限性RCC患者未来也可能发生转移（11）。RCC最常见的转移部位包括肺（45.2%）、骨（29.5%）、淋巴结（21.8%）、肝（20.3%）和脑（8.1%）（3）。

以吞咽困难为表现的转移性疾病较为罕见。食道鳞状细胞癌和腺癌占食道肿瘤的95%以上（1）。RCC转移到食道的病例极为罕见，仅有少数被报道（4–8）。肾切除术后RCC的中位复发时间为14至15个月，80%的转移灶在3年内出现（12）。然而，RCC也可能在很长时间后才发生转移。Tamburrini等人曾报道一例RCC在原发肿瘤切除后37年才转移到肺的病例（13）。在已报道的RCC转移到食道的病例中，最长的复发间隔为13年（6）。本例患者是在肾切除术后45年才发现食道转移灶，属于异常情况。据我们所知，这是从原发肿瘤治疗到复发时间间隔最长的病例。

RCC转移到食道的常见表现为吞咽困难（4–6）。Ali等人（6）也报道黑便是主要症状之一。内镜检查可见单个或多个息肉样病变（4、5、8）、脆弱的食道肿块（6）或黏膜下结节性肿瘤（7）。大多数病例的转移灶位于食道中段或下段，靠近胃食管交界处（4–8）。本例患者的食道胃十二指肠镜检查显示食道近端有一个肉质带蒂肿块，这种表现此前未见报道。

对于局限于肾脏的RCC，推荐的治疗方案是手术切除联合部分或根治性肾切除术，随后进行辅助免疫治疗（9）。对于肺部或肾上腺的转移灶，手术治疗也能为患者带来较好的预后（14）。对于转移性疾病，通常需要全身治疗。新型免疫检查点抑制剂的引入显著提高了患者的生存率（15）。目前，晚期或转移性RCC的一线治疗是免疫检查点抑制剂联合疗法，可使用两种免疫检查点抑制剂或一种免疫检查点抑制剂与一种酪氨酸激酶抑制剂（9）。不过，治疗方案应根据患者具体情况个性化制定，必要时可仅进行监测（9）。

本例患者仅有食道转移灶。鉴于其功能状态，通过硬质食道镜手术切除肿块，并计划使用免疫检查点抑制剂和放疗进行辅助治疗。患者在开始辅助治疗前发生了急性缺血性脑卒中。卒中的具体原因尚不明确，但患者具有多种危险因素，如长期吸烟、高血压、高脂血症、高龄和恶性肿瘤。鉴于其新的临床状况和持续的神经功能障碍，姑息治疗和监测是合适的。由于此类病例较为罕见，关于RCC食道转移的最佳管理方案缺乏明确证据。Izumo等人（5）建议尽可能通过手术或内镜切除处理RCC食道转移灶。已有报道显示内镜黏膜切除在部分病例中取得了良好效果（7、8）。

本例报告了一例极为罕见的ccRCC转移到食道的病例，同时也是文献中RCC复发时间间隔最长的病例。近年来（过去10年4–8），仅有少数RCC转移到食道的病例被报道。随着治疗策略的不断改进，未来可能出现更多此类病例。2023年的一项研究显示，接受双重免疫检查点抑制剂治疗的转移性RCC患者总体生存率为78%–83%，尽管这些患者存在多种影响生存的因素（15）。本例提醒临床医生，RCC是一种生长缓慢的肿瘤，可能在治疗后多年仍转移到其他部位，包括食道。