《Vaccine》：Comparative effectiveness and cost-effectiveness of policies for provisioning rabies post-exposure vaccines
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本文针对坦桑尼亚狂犬病暴露后预防（PEP）疫苗供应策略进行成本效果分析，比较了现行有限获取、免费供应以及结合综合咬伤病例管理（IBCM）三种方案。研究发现免费PEP可使死亡人数减少40%，而IBCM整合方案能以每避免1例死亡181美元的成本实现最优防控效果，为资源有限地区优化狂犬病防治策略提供了关键证据。
在狂犬病仍肆虐的许多低收入国家，每年约有59,000人因感染狂犬病毒而死亡，其中绝大多数死亡本可通过及时、有效的暴露后预防（Post-Exposure Prophylaxis, PEP）来避免。然而，现实情况是，救命疫苗的获取存在显著障碍——价格高昂、供应不稳定且主要集中在城市地区，导致许多暴露于狂犬病风险的人无法获得完整的PEP接种。坦桑尼亚便是面临这一挑战的典型国家。尽管存在世界卫生组织（WHO）推荐的高效疫苗接种方案，但实际应用中却存在多种方案混用、接种完成率低、以及频繁的疫苗短缺等问题。那么，如何制定最有效且最具成本效益的PEP疫苗供应政策，以最大程度地挽救生命，并加速实现2030年消除犬传人狂犬病死亡的目标？这成为了摆在坦桑尼亚乃至类似国家公共卫生决策者面前的关键问题。
为了回答这一问题，由Joel Changalucha领衔的研究团队在《Vaccine》期刊上发表了他们的最新研究成果。他们利用在坦桑尼亚四个地区收集的大规模实地数据，首次系统评估并比较了三种不同的PEP供应策略的成本和效果，为政策制定提供了坚实的科学依据。
研究人员为开展此项研究，主要运用了几个关键技术方法。首先是基于综合咬伤病例管理（Integrated Bite Case Management, IBCM）平台进行大规模数据收集，该平台连接卫生和兽医部门，在2019年至2024年间记录了坦桑尼亚四个地区7423例动物咬伤患者的详细数据，包括暴露风险、治疗情况和动物调查结果。其次是构建决策树模型，利用IBCM数据参数化模型，模拟不同PEP供应情景下的健康结局（如死亡人数）和经济影响（如疫苗需求和成本）。最后是成本效果分析，从医疗卫生服务提供者的角度，计算增量成本效果比（ICER），即每避免一例死亡所需的额外成本，并对关键参数进行敏感性分析以评估结果的稳健性。
3.1. IBCM数据
对IBCM数据的分析揭示了坦桑尼亚狂犬病暴露的严峻现实。在2019年至2024年期间，四个研究地区共记录了7423名因动物咬伤就诊的患者，其中高达74.8%（5549例）被归类为高风险暴露（即可能接触狂犬病病毒）。数据显示，就诊的咬伤患者数量和狂犬病死亡病例存在明显的地区和年度波动，儿童是高风险咬伤和死亡的主要受害群体。在疫苗使用方面，尽管坦桑尼亚的标准治疗指南推荐使用更新的泰国红十字会（UTRC）皮内注射（ID）方案，但一种未获官方推荐的、需消耗更多疫苗的肌肉注射（IM）方案仍在许多机构中被交替使用。值得注意的是，在开始接种PEP的患者中，仅有37%完成了至少三剂次的接种，突显了提高治疗依从性的迫切需求。研究还评估了不同接种方式的成本，皮内注射因可实现疫苗瓶共享，成本显著低于肌肉注射。
3.2. 决策树模型
通过决策树模型，研究人员对2026年至2030年坦桑尼亚大陆的疫情发展趋势和不同政策干预效果进行了预测。模型预估，五年内全国将发生约59,000次狂犬病暴露。在维持现状（S1情景，即有限PEP获取）的情况下，预计将导致约3800例死亡，平均每年约800例。而改善PEP可及性（S2情景，即免费且可及性提高）能将开始PEP的患者数量增加33%，并使死亡人数减少超过40%。进一步结合IBCM（S3情景）不仅能将五年总死亡人数从2300例进一步降至2000例，还能更精准地将疫苗分配给高风险个体，优化资源利用。成本效果分析显示，S2和S3情景都具有良好的成本效益，增量成本效果比（ICER）分别为每避免一例死亡花费163美元和181美元。
3.3. 敏感性分析
敏感性分析结果表明，咬伤发生率是影响死亡人数和疫苗需求最关键的参数，而疫苗小瓶的成本则是影响成本效果的最主要因素。与健康动物咬伤相关的参数对健康结果影响不大，但会对经济结果产生适度影响。这证实了研究的主要结论对于关键参数的变化是稳健的。
该研究的结论明确指出，坦桑尼亚现行的PEP实践无法满足预防狂犬病的需求，导致本可避免的死亡。免费提供PEP是一个更有效的替代方案，而实施IBCM将进一步优化该国的狂犬病应对措施。尽管改善PEP获取会导致疫苗需求和管理成本增加24%至41%，但其带来的死亡人数大幅下降使得该策略具有极高的成本效益。
这项研究的意义重大。它不仅为坦桑尼亚优化狂犬病防控策略提供了直接、详实的本土化证据，强调了从“患者付费”转向“政府主导、免费提供”并结合科学风险管理的必要性，也为其他面临类似挑战的中低收入国家提供了可借鉴的模式和方法学框架。特别是，研究结果有力地支持了全球疫苗免疫联盟（Gavi）等国际组织投资于狂犬病PEP的合理性，表明这种投资能够以合理的成本显著降低死亡率。然而，研究也提醒，单靠PEP是一种持续的、被动应对的成本，最终消除狂犬病的根本途径在于大规模犬只疫苗接种，以从源头上控制病毒传播。因此，理想的策略应是PEP与犬只疫苗接种相结合，共同推进2030年消除犬传人狂犬病死亡目标的实现。
