子宫切口憩室：患病率及其对月经出血模式的临床影响

《The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care》：Isthmocele: prevalence and clinical impact on menstrual bleeding patterns

　　

目的 确定子宫切口憩室（isthmocele）的患病率及其对月经出血模式的临床影响。材料与方法 于2023年6月至2025年5月，在巴西坎皮纳斯大学医学院妇产科开展了一项横断面研究。纳入标准为：非妊娠女性，年龄18–43岁，至少有一次剖宫产史且距入组时间≥6个月，未使用激素类避孕药或任何类型的宫内节育器。研究人员让参与者完成一份社会人口学问卷（包括回顾性收集的剖宫产暴露史）以及一份90天出血日记（记录周期间隔、出血天数和流量强度）。所有女性均接受经阴道超声检查以评估子宫切口憩室的存在。采用双变量和多元逻辑回归分析检验与子宫切口憩室相关的因素。结果 在301名参与者中，126例（41.9%）存在子宫切口憩室，其中82.5%（104/126）有症状。与无缺损的女性相比，有子宫切口憩室的女性年龄更大（p=0.005）、孕次更多（p=0.044）、既往剖宫产次数更多（p=0.026）、月经出血天数≥8天（p=0.002）、慢性盆腔痛（p=0.024）、子宫体积90–109 cm³（p=0.021）、子宫前后径≥40 mm（p=0.018）以及子宫内膜厚度≥4.7 mm（p=0.021）。有症状的子宫切口憩室女性与无症状者相比，其缺损长度、深度和宽度更大，且残余肌层厚度更薄（p<0.001）。结论 子宫切口憩室与高龄、多次剖宫产、更大的子宫及子宫切口憩室尺寸相关。症状性病例更可能出现在缺损较大的女性中，而较大的残余肌层厚度与较少症状相关。

**论文解读：子宫切口憩室的患病率及其对月经出血模式的临床影响**

**研究背景**
世界卫生组织（WHO）估计全球每年约有1850万例剖宫产，尽管自20世纪80年代以来推荐剖宫产率不超过15%，但实际发生率持续上升，尤其在拉丁美洲和加勒比地区（40.5%）及北美地区（32.3%）。巴西的剖宫产率在公立部门为40%，而在私立部门高达85%，属全球最高之一。剖宫产的显著增加带来了重要的临床后果，包括子宫切口憩室（isthmocele）等远期并发症的发病率升高。子宫切口憩室是子宫肌层在剖宫产切口处的缺损，通常经阴道超声表现为深度≥2 mm的无回声或低回声区。其形成涉及手术技巧、剖宫产次数以及影响伤口愈合的因素（如肥胖、吸烟、糖尿病），且更常见于未临产即行剖宫产者，但此结论仍有争议。文献报道的患病率在单次剖宫产后为19%–61%，两次后增至81%，三次后可达100%。尽管许多女性无症状，但症状可包括异常或大量月经出血（HMB）、痛经、慢性盆腔痛及性交痛。然而，缺损形态特征与临床表现之间的关系尚不明确。目前尚无公认的子宫切口憩室诊断标准，在超声、子宫输卵管造影、宫腔镜和磁共振成像中，经阴道超声因其无创、便捷、准确而突出。近期欧洲专家通过改良德尔菲法（modified Delphi procedure）建议对非妊娠女性的子宫切口憩室进行标准化超声测量，包括宽度、深度和残余肌层厚度。鉴于巴西剖宫产率高，本研究旨在确定子宫切口憩室的患病率及其对月经出血模式的临床影响。

**主要关键技术方法**
研究人员采用横断面研究设计，于2023年6月至2025年5月在巴西坎皮纳斯大学医学院妇产科门诊连续招募参与者。纳入标准为18–43岁非妊娠女性、至少一次剖宫产且距入组≥6个月、未使用激素避孕或宫内节育器；排除子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜异位症或子宫腺肌症者。所有参与者完成结构化问卷调查（包括回顾性剖宫产暴露史）和90天出血日记（记录周期间隔、出血天数和流量强度），并使用视觉模拟量表（VAS）评估痛经和慢性盆腔痛。标准化经阴道超声（Core Vision PRO，Toshiba，日本；2–10 MHz探头）在月经周期第1–5天由三位影像专家执行，根据改良德尔菲共识定义子宫切口憩室为下前肌层连续性中断且浆膜层完整，形成深度≥2 mm的楔形或囊性无回声区，并测量长度、深度（前后径）、残余肌层厚度（RMT）和宽度（横径）。样本量计算为α=0.05、预期患病率65.3%，共纳入301例。组间比较采用卡方或Fisher精确检验及Mann–Whitney检验，因素分析采用双变量和多元逻辑回归（逐步选择法），显著性水平p<0.05。

**研究结果**
**1. 患病率与症状比例**
经阴道超声检查，301名参与者中有126例（41.9%）存在子宫切口憩室；其中104例（82.5%）有症状（慢性盆腔痛或经期延长≥8天）。缺损形态以三角形为主（54.8%），管状占45.2%。

**2. 人口学和产科特征比较**
与无缺损女性相比，有子宫切口憩室组年龄更大（33.6±6.4 vs. 31.6±5.9岁，p=0.005）、孕次更多（2.1±1.1 vs. 1.8±1.0，p=0.044）、既往剖宫产次数更多（1.5±0.7 vs. 1.4±0.6，p=0.026）。经期延长（≥8天）和慢性盆腔痛在子宫切口憩室组更常见（p=0.002和p=0.024）。

**3. 超声测量指标比较**
有子宫切口憩室女性的子宫前后径、体积和子宫内膜厚度均显著大于无缺损者（p=0.033、p=0.047、p=0.025）。双变量分析显示，子宫切口憩室与年龄≥40岁（p=0.007）、子宫体积90–109 cm³（p=0.021）、子宫前后径≥40 mm（p=0.018）及子宫内膜厚度≥4.7 mm（p=0.021）相关。

**4. 症状与缺损尺寸的关系**
症状性子宫切口憩室女性的缺损长度、深度和宽度均大于无症状者，而残余肌层厚度更薄（所有比较p<0.001）。双变量逻辑回归显示，缺损长度每增加1 mm，症状风险升高约3.1倍（OR 3.13；95% CI 1.64–5.98；p=0.0006）；深度每增加1 mm，风险升高约3.4倍（OR 3.43；95% CI 1.81–6.52；p=0.0002）；宽度每增加1 mm，风险升高约4.2倍（OR 4.19；95% CI 2.12–8.28；p<0.001）；而残余肌层厚度每增加1 mm，症状风险降低39%（OR 0.61；95% CI 0.48–0.78；p<0.001）。

**5. 多因素分析**
在多元逻辑回归中，仅高龄和子宫内膜厚度与症状独立相关。

**讨论总结**
研究人员发现子宫切口憩室的患病率（41.9%）与既往文献报告一致。采用改良德尔菲法进行标准化超声测量，所有检查在月经周期前5天内完成，且纳入距末次剖宫产≥6个月的女性，以减少愈合过程的影响。高龄被认为通过降低肌层再生能力和愈合效率而成为危险因素，年轻则具有保护作用。多次剖宫产导致同一部位重复手术和愈合不良，可能损伤组织再生和血供。大量月经出血（≥8天）和慢性盆腔痛与子宫切口憩室的关系具有临床意义，症状性缺损的特征是更大的长度、深度和宽度，每增加1 mm的缺损尺寸与症状风险升高3–4倍相关，而残余肌层厚度每增加1 mm使症状风险降低39%。这些结果提示，较大尤其是较深的子宫切口憩室更易引起症状，可能与经血在缺损内滞留、子宫下段收缩力降低及局部炎症变化有关。研究人员未发现子宫切口憩室与剖宫产类型（紧急vs.择期）、产程持续时间或手术间隔之间的关联，支持个体化愈合因素和手术技巧可能比即刻产科状况更重要的假设。此外，有子宫切口憩室女性表现出更大的子宫前后径、体积和子宫内膜厚度，可能反映了愈合过程中生物化学机制失调导致的解剖改变。研究的主要优势包括标准化超声操作和多元回归分析，局限性为单中心样本、缺乏产程阶段信息及横断面设计无法推断因果关系。

**研究结论翻译**
总之，子宫切口憩室的存在与高龄、多次剖宫产、子宫内膜增厚、子宫体积增大及子宫前后径增大相关。临床上，子宫切口憩室与慢性盆腔痛及经期延长关联最强。较大的缺损尺寸（长度、深度和宽度）与更高的症状风险相关，而较大的残余肌层厚度与较低的症状风险相关。