《La radiologia medica》：Cross-sight transjugular intrahepatic portosystemic shunt (CS-TIPS): combined ultrasound-fluoroscopy guidance for simultaneous percutaneous portal and hepatic vein puncture and access closure with plug deployment
编辑推荐：
本文介绍了一种创新的交叉视野（CS）技术，结合超声与荧光引导，通过单次经皮肝穿刺同步实现门静脉与肝静脉穿刺，成功为常规TIPS失败的患者建立分流道。该技术操作精准，使用血管封堵器安全闭合穿刺通路，无并发症发生，为复杂门脉高压病例提供了可行的补救方案，具有显著的临床推广价值。
门静脉高压是肝硬化患者常见的严重并发症，常导致危及生命的食管胃底静脉曲张破裂出血和顽固性腹水。经颈静脉肝内门体分流术（Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt, TIPS）作为一项成熟的介入放射学技术，已成为药物和内镜治疗无效患者的救命稻草。该技术通过在肝静脉与门静脉之间建立人工分流通道，有效降低门静脉压力。然而，临床实践表明，约有5%-10%的病例因肝脏解剖结构复杂、既往门静脉血栓形成等因素，使得标准TIPS操作中盲法穿刺门静脉这一步变得异常困难甚至失败。面对这一技术瓶颈，介入放射科医生亟需开发更精准、更安全的替代方案来挽救患者生命。
在此背景下，研究人员在《La radiologia medica》上发表了一项创新性研究，报道了一种名为"交叉视野"（Cross-sight, CS）的TIPS技术。该技术巧妙融合了超声实时成像与荧光透视引导的优势，旨在克服常规TIPS的局限性。研究团队成功将这一技术应用于一例常规TIPS失败的复杂病例，不仅证明了其可行性，更展示了其在提升手术精准度、降低并发症风险方面的巨大潜力。
为开展此项研究，研究人员主要应用了几项关键技术方法。研究对象为一名59岁乙型肝炎病毒相关肝硬化伴既往部分门静脉血栓形成的女性患者，因内镜治疗无效的致命性上消化道出血需行急诊TIPS。研究核心技术包括：1）术前增强CT（Contrast-Enhanced Computed Tomography, CE-CT）评估血管解剖；2）超声与荧光双模态引导下的经皮肝穿刺技术，使用特定穿刺针具（如5F Ring Drainage Catheter Needle Set）；3）经颈静脉途径的导管导航与捕获技术（使用Gooseneck Snare建立贯穿导丝）；4）分流道建立与支架（Viatorr stent graft）释放技术；5）穿刺道闭合技术（使用Amplatzer vascular plug栓塞）。整个过程在持续生命体征监测与麻醉监护下进行。
病例展示
患者为59岁女性，基础病为HBV相关肝硬化，曾患部分门静脉血栓（正在口服抗凝治疗），此次因食管静脉曲张破裂致上消化道大出血，且内镜治疗无效，故有急诊TIPS指征。
常规方法
尝试标准经右颈内静脉入路（使用10F Rosch-Uchida经颈静脉肝穿刺套件）进入右肝静脉，但在荧光（Azurion ClarityIQ）和经肝超声（EPIQ 5 Elite）引导下，未能成功穿刺入门静脉。
交叉视野技术步骤
- 1.
在超声引导下，经皮肝穿刺，使用单次穿刺同时经过右门静脉和右肝静脉。
- 2.
经颈静脉途径在肝静脉内预置诊断导管（5F Vertebral catheter）作为穿刺靶标，通过C臂机头足位倾斜确认穿刺针与导管重合。
- 3.
经穿刺针造影确认进入肝静脉。
- 4.
经穿刺通路引入亲水导丝（Terumo）至下腔静脉，并置换为6F导管鞘（Radiofocus Introducer）。
- 5.
经颈静脉送入圈套器（Gooseneck Snare）捕获经肝导丝，建立贯穿通路。
- 6.
回撤经肝导管鞘后造影，确认位于门静脉内。
- 7.
经颈静脉途径用球囊（5×40 mm Mustang PTA Balloon Catheter）扩张肝静脉-门静脉间 tract。
- 8.
经颈静脉途径选择性插管至门静脉主干。
- 9.
经肝鞘内引入导丝至门静脉以稳定通路。
- 10.
交换为硬导丝（Amplatz Super Stiff）后，经颈静脉释放Viatorr覆膜支架（7cm×10mm）于门静脉与肝静脉之间。
- 11.
使用球囊将支架后扩张至8mm，最终门体压力梯度降至8 mmHg。
- 12.
在荧光引导下，于经肝通路内释放8mm Amplatzer vascular plug以闭合穿刺道，降低出血风险。
- 13.
最终造影确认TIPS位置正确。
结果
患者术中血流动力学稳定。术后24小时和72小时多普勒超声证实TIPS通畅，门静脉血流为离肝方向，曲张静脉减压。未观察到出血、感染或胆道出血。患者临床过程良好，血红蛋白稳定，无再出血。
讨论
TIPS技术在过去的二十年中显著发展，但其主要局限仍是门静脉的盲法穿刺。在慢性肝病或既往血栓形成的患者中，标准经颈静脉入路的技术失败并不罕见。探索替代技术至关重要。直接肝内门体分流术（Direct Intrahepatic Portosystemic Shunt, DIPS）虽成功率高，但可能影响后续肝移植策略。腔内超声引导TIPS提高了准确性，但设备可及性受限。交叉视野技术不应被视为DIPS的竞争者，而应被视为处理复杂TIPS情况的补充选择。枪瞄技术（gun-sight technique）使用肝静脉和门静脉内圈套器的荧光透视对齐，实现经皮穿刺。虽然它避免了昂贵设备并适用于复杂解剖，但CS技术通过避免脾脏穿刺和第二次经肝通路，可能提供更安全、创伤更小的替代方案。经皮经肝门静脉穿刺虽然技术要求高，但仍是一个可行选项。本病例中，超声能够精确靶向再通的門静脉分支，减少了非目标穿刺和并发症。通过C臂机头足位倾斜确认穿刺针在肝静脉内的正确位置。实时超声提高了准确性，减少了肝外损伤。初步肝脏超声对于评估解剖结构和确定能够安全进入右门静脉和肝静脉的声窗至关重要。
结论
交叉视野（CS）技术相较于DIPS更安全，避免了穿刺下腔静脉及相关风险；相较于枪瞄技术也更安全，避免了脾脏穿刺，减少了穿刺点，并能够使用血管封堵器闭合通路。然而，该技术应仅限于在超声引导下肝脏操作方面拥有高级专业知识的术者使用。这项研究为处理复杂的经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）病例扩展了技术选择，展示了多模态影像引导在提高介入手术精准性和安全性方面的巨大潜力。
