符合ECPR（体外循环心肺复苏）标准的难治性院外心脏骤停：对EVIDENCE随机对照试验及登记研究的后续分析

《Resuscitation》：ECPR eligible refractory out of hospital cardiac arrests – a post-hoc analysis of the EVIDENCE Randomised Controlled Trial and Registry

ECPR在OHCA中的应用受限于患者筛选和及时性，真实符合条件的仅3%，生存率5%，排除主因包括转运超时、非ECPR中心及非服务时间。

　　

迈尔斯·格林伯格（Miles Greenberg）| 布莱恩·伯恩斯（Brian Burns）| 帕特里克·莱（Patrick Lay）| 蒂娜·吴（Tina Wu）| 安德鲁·科金斯（Andrew Coggins）| 丹妮尔·奥斯汀（Danielle Austin）| 赫根·布舍尔（Hergen Buscher）| 保罗·福雷斯特（Paul Forrest）| 马修·奥利弗（Matthew Oliver）| 伊恩·C·马斯chner（Ian C. Marschner）| 安东尼·基奇（Anthony Keech）| 马克·丹尼斯（Mark Dennis）

澳大利亚悉尼皇家阿尔弗雷德王子医院心脏病科

摘要

背景

对于院外难治性心脏骤停（OHCA），体外心肺复苏（ECPR）的使用正在增加。关于难治性OHCA转运的EVIDENCE研究并未显示快速转运至医院能够提高生存率，这可能部分是由于接受ECPR治疗的患者数量非常有限。了解其原因、潜在的ECPR患者总数以及不同系统变化的影响，将有助于试验和临床服务的规划。

方法

对随机对照试验（RCT）EVIDENCE（ACTRN12621000668808）及其同期EVIDENCE登记数据（非随机数据）进行了预先指定的事后分析，该分析评估了ECPR的适用性、未提供ECPR的原因以及患者是否存活至出院。真正符合ECPR条件的患者是指在心脏骤停后1小时内到达具备ECPR治疗能力的医院，并且在ECPR服务时间（办公时间）内未实现持续的心肺复苏（ROSC）的患者。同时，也定义并统计了那些符合ECPR条件但在现场未实现ROSC的潜在患者。

结果

在合并的RCT和登记数据中，1497名OHCA患者中有38名（3%）真正符合接受医院内ECPR的条件。排除潜在ECPR患者的主要原因是到达医院的时间超过心脏骤停后1小时、到达不具备ECPR治疗能力的医院，或者到达时间不在ECPR服务时间范围内。分别有79名（5%）患者和350名（23%）患者被认定为潜在的医院内ECPR候选者和院前ECPR候选者。这些潜在ECPR患者的存活至出院的比例为5%。

结论

只有少数OHCA患者被认为适合接受ECPR治疗，主要是因为获得ECPR治疗的难度较大。那些符合ECPR条件但未接受治疗的患者，其生存结果非常差。

引言

对于院外难治性心脏骤停（OHCA），在心肺复苏（ECPR）过程中使用体外膜氧合（ECMO）的情况正在增加¹。尽管ECMO资源消耗大且技术要求高，但在组织良好的医疗系统中，它可能是具有成本效益的[2]、[3]、[4]。目前，OHCA患者的ECPR治疗通常是在他们到达医院后进行的（即院内ECPR），理想情况下应在心脏骤停后1小时内⁵。然而，由于紧急响应、现场初步复苏和转运所需的时间，实现这一时间框架颇具挑战⁶、[7]。因此，人们对在院前（即心脏骤停现场）提供ECPR的兴趣日益浓厚⁶。设计心脏骤停相关试验和系统时，了解潜在的ECPR适用病例数量及其在不同时间点的生存率至关重要。最近发表的EVIDENCE研究（n = 197）比较了从现场快速转运至医院与在现场提供更长时间的高级生命支持对难治性OHCA患者的影响，但该研究未能证明快速转运策略的优势⁸，这可能部分是由于接受包括ECPR在内的高级干预措施的患者数量有限。在这项对EVIDENCE研究的事后分析中，我们研究了那些本应适合接受ECPR治疗的OHCA患者群体、他们的生存结果，以及未提供ECPR治疗的原因，以便为心脏骤停系统的改进和未来试验设计提供参考，并确定院前符合条件的ECPR患者数量。

研究设计

本研究是对前瞻性开放标签随机试验及其同期登记数据的事后分析。EVIDENCE研究（ACTRN12621000668808）比较了将患者快速转运至医院并进行机械心肺复苏（CPR）与提供标准高级生命支持（ALS）的效果。该研究于2021年7月15日至2024年3月3日在澳大利亚大悉尼地区进行。⁸⁹

研究对象

本研究分析了来自澳大利亚大悉尼地区EVIDENCE研究（RCT和登记数据）的两组患者，涉及15家医院，其中5家医院具备ECPR治疗能力。根据研究设计，EVIDENCE RCT的所有患者都是潜在的ECPR候选者；即急救人员在现场根据现有信息评估他们的ECPR适用性，如果符合条件，则将其纳入RCT。⁸⁹

结果

2021年7月15日至2024年3月3日期间，共有197名患者纳入EVIDENCE RCT，1300名患者纳入EVIDENCE登记数据，总样本量为1497名。⁹⁸⁹

在1497名患者中，有350名（23%）在心脏骤停现场符合ECPR的初步条件（符合ECPR标准但未实现ROSC）¹

EVIDENCE RCT

图2列出了被排除在ECPR治疗之外的具体原因；图3显示了符合ECPR条件的患者数量及生存率。在纳入RCT的197名患者中，10名（5%）在现场被宣布死亡，37名（19%）存活至出院。144名患者在心脏骤停现场未实现ROSC，因此他们是潜在的医院内ECPR候选者和院前ECPR候选者。

讨论

这项对EVIDENCE RCT及其同期前瞻性登记数据的事后分析揭示了我国心脏骤停系统中在为少数符合条件的患者提供ECPR治疗方面存在的重大挑战。同时，研究也证实了那些在心脏骤停现场未能及时实现ROSC的患者的生存结果非常差。这些数据对心脏骤停系统的规划和未来试验设计具有重要意义。

最近发表的EVIDENCE研究

局限性

这是一项事后分析，存在固有的局限性。RCT和登记数据中的患者被排除在ECPR治疗之外的原因往往多种多样。我们采用分层方法根据心脏骤停的不同阶段来判定ECPR的适用性。如果现场有ECPR团队，部分“院前ECPR候选者”可能在ECPR开始前就已经实现了ROSC。然而，本研究仅纳入了那些在心脏骤停现场未实现ROSC的患者。

结论

我们对EVIDENCE研究的事后分析表明，当前的医院内ECPR系统在为少数符合条件的患者提供治疗方面存在显著局限，且难治性OHCA患者中符合ECPR条件的患者的生存率较低。

资金与利益披露

作者MD获得了国家心脏基金会未来领袖奖学金（National Heart Foundation Future Leader Fellowship）和新南威尔士州卫生部门（New South Wales Health）的早期及高级职业研究者计划（Early and Senior Career Researcher Scheme）的支持。

作者贡献声明

迈尔斯·格林伯格（Miles Greenberg）：负责撰写、审稿与编辑、初步调研、数据分析及数据管理。布莱恩·伯恩斯（Brian Burns）：负责撰写、审稿与编辑、初步调研、数据分析及数据管理。帕特里克·莱（Patrick Lay）：负责验证数据、资源协调、调研及数据管理。蒂娜·吴（Tina Wu）：负责验证数据、资源协调、调研及数据管理。安德鲁·科金斯（Andrew Coggins）：负责验证数据、资源协调、调研及数据管理。丹妮尔·奥斯汀（Danielle Austin）：负责验证数据、资源协调、调研及数据管理。赫根·布舍尔（Hergen Buscher）：

利益冲突声明

作者声明以下可能构成利益冲突的财务关系/个人关系：马克·丹尼斯（Mark Dennis）与国家心脏基金会未来领袖奖学金存在关联，包括资金支持；同时与新南威尔士州卫生部门的早期及高级职业研究者计划存在关联，也包括资金支持。如果还有其他作者，他们声明自己没有已知的利益冲突。

致谢

作者感谢新南威尔士州救护车急救人员及管理层的支持，以及整个EVIDENCE研究团队的共同努力。