《International Journal of Antimicrobial Agents》：Efficacy and Safety of Intracameral Amphotericin B for Fungal Keratitis: A Systematic Review and Meta-Analysis
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真菌角膜炎的玻璃体内阿米卡星疗效及安全性系统综述：纳入17项研究491眼，ICAMB显著提高溃疡愈合率（OR 1.8, 95%CI 1.6-1.9），缩短愈合时间4.3天（95%CI -5.8~-2.8），减少虹膜前房积脓持续时间14.6天（95%CI -17.4~-11.8），降低角膜移植需求（logit事件率-0.71）。证据质量 Moderate-to-high for efficacy, high for safety.
陈凯阳|陈慧春|陈志明
台湾桃园长庚纪念医院（林口分院）普通内科。
摘要
背景
真菌性角膜炎仍然是热带和亚热带地区角膜失明的主要原因之一。由于局部抗真菌药物的角膜渗透性有限，人们开始研究玻璃体内注射两性霉素B（ICAMB）的方法，该方法可以将药物浓度输送到角膜上皮和基质层以外的部位，尽管角膜内皮仍是一个药物屏障。
目的
系统评估ICAMB治疗真菌性角膜炎的有效性和安全性，并综合来自随机对照研究、队列研究和病例系列研究的现有证据。
方法
本研究采用PRISMA指南进行系统回顾和荟萃分析，数据来源包括PubMed、Scopus、Cochrane Library和Google Scholar（截至2025年5月）。符合条件的研究评估了ICAMB单独使用或与局部治疗联合使用的情况，研究对象为确诊或临床怀疑患有真菌性角膜炎的患者。评估指标包括溃疡愈合率、平均愈合时间、视力、前房积脓消退情况、是否需要角膜移植以及不良事件的发生情况。使用随机效应模型和GRADE评估方法对汇总数据及证据质量进行评价。
结果
共纳入17项研究（491只眼睛）。ICAMB显著提高了溃疡愈合率（OR 1.8，95% CI 1.6–1.9，p < 0.001），平均愈合时间缩短了4.3天（95% CI ?5.8至?2.8，p < 0.001），前房积脓持续时间减少了14.6天（95% CI ?17.4至?11.8，p < 0.001）。需要手术治疗的情况显著减少（logit事件率 ?0.71，p < 0.001）。视力改善虽不明显但具有统计学意义（标准化平均差（SMD）0.5，p < 0.001）。各研究之间的异质性较低（I2 < 10%），疗效的确定性为中等至高，安全性的确定性为高。在标准剂量（≤10 μg/0.1 mL）下未报告眼部或全身性不良事件。
结论
ICAMB治疗真菌性角膜炎可促进愈合并减少手术干预，且未发现毒性反应。尽管现有证据主要为观察性数据，但队列研究和病例系列数据中效果的一致性表明其可能作为严重或难治性真菌性角膜炎的辅助疗法。本文中的“常规治疗”指的是标准的局部抗真菌治疗（如纳他霉素、伏立康唑）。关于不同真菌种类对两性霉素的敏感性以及念珠菌性眼表疾病的共病情况，目前尚无相关数据。未来的研究应包括标准化的结局定义和对照比较，以验证这些发现。
引言
真菌性角膜炎是一种由多种真菌引起的威胁视力的角膜感染，是全球最具挑战性的感染性角膜疾病之一 ([1]; [2])。根据致病菌的不同，可分为丝状真菌性角膜炎（主要由镰刀菌和曲霉菌等引起）和酵母菌性角膜炎（最常见的是念珠菌 ([3]; [4])。临床表现因病原体而异，丝状真菌通常引起更严重的感染，其侵入基质层更深，且对治疗的抵抗力更强 ([5])。
真菌性角膜炎是全球重要的公共卫生问题，尤其在热带和亚热带地区，占所有微生物性角膜炎病例的60% ([2])。风险因素包括角膜损伤、佩戴隐形眼镜、免疫功能低下以及既往存在的眼表疾病 ([2])。传统上，真菌性角膜炎主要采用局部抗真菌治疗，纳他霉素是丝状真菌感染的一线治疗药物，而伏立康唑等唑类药物则用于酵母菌感染 ([6]; [7])。然而，多种解剖和生理屏障限制了局部治疗的疗效。尽管真菌性角膜炎患者的角膜上皮常受损，但残余的上皮组织和角膜基质的致密胶原基质仍会阻碍药物向深层扩散 ([8,9])。在基质层深层浸润或前房受累的情况下，单独使用局部治疗往往无法达到足够的眼内药物浓度，导致感染持续、角膜逐渐变薄和视力预后不良 ([10])。纳他霉素和伏立康唑分别是丝状真菌性和酵母菌性角膜炎的一线治疗药物，但对于难治性病例或基质层深层或前房受累的情况，由于两性霉素B具有广谱抗真菌作用和对念珠菌及曲霉菌的强效性，因此会被考虑使用 ([11])。
真菌性角膜炎是一种严重的角膜感染，在晚期或未经治疗的情况下可能累及前房，但它与内眼炎不同。对于这类病例，仅靠局部治疗难以达到足够的眼内抗真菌浓度。因此，玻璃体内给药作为一种辅助方法应运而生，可以绕过这些药代动力学限制。该技术通过将药物直接注入前房，实现高局部药物浓度，从而克服基质层和残余上皮层的阻碍 ([12])。玻璃体内给药在眼科领域已有广泛应用，例如在白内障手术中用于抗生素预防和细菌性内眼炎的治疗，这为其在真菌性角膜炎中的应用提供了理论依据 ([13])。这种方法具有多个理论优势，包括直接作用于感染部位、能够达到局部治疗难以实现的治疗浓度、减少全身暴露和毒性风险，以及不受患者依从性影响 ([14])。然而，这种给药方式也存在潜在风险，如可能损伤内皮细胞、注射相关并发症以及需要专业操作技能。
两性霉素B是一种从链霉菌中提取的多烯类抗真菌抗生素，因其广谱抗真菌活性和杀菌机制而成为玻璃体内给药的有吸引力的候选药物 ([15])。该药物通过与真菌细胞膜中的麦角固醇结合发挥治疗效果，导致细胞膜穿孔并引发细胞死亡 ([16])。虽然全身使用两性霉素B会受到严重的肾毒性和其他剂量限制性不良反应的影响，但玻璃体内给药可达到高局部浓度同时减少全身暴露 ([17])。这种方法特别适用于治疗深层基质感染和常规局部治疗无效的病例。
尽管临床对玻璃体内注射两性霉素B的兴趣日益增加，但目前相关证据仍较为分散，主要限于个别病例报告和小规模病例系列研究。缺乏标准化的治疗方案、不同的结局衡量标准以及大规模对照研究，使得临床医生难以基于证据做出决策。真菌性角膜炎的复杂性体现在其多样的致病菌、不同的严重程度和患者群体上，这些因素增加了疗效和安全性的评估难度。此外，玻璃体内注射两性霉素B的最佳浓度、剂量和频率仍需进一步研究 ([18])。
本系统回顾旨在全面评估和综合现有证据，探讨玻璃体内注射两性霉素B治疗真菌性角膜炎的有效性和安全性。具体而言，本研究旨在评估视觉结局、安全性（包括眼部和全身性不良反应），并根据现有证据确定最佳治疗方案。通过全面分析现有文献，本研究将为临床决策提供依据，识别需要进一步研究的知识空白，并为制定基于证据的治疗指南做出贡献。
研究方法
本研究进行了系统回顾和荟萃分析，以评估玻璃体内注射两性霉素B治疗真菌性角膜炎的有效性和安全性。系统回顾在PROSPERO注册网站（注册编号CRD420251128693）上注册。搜索和分析研究时遵循了PRISMA指南 ([18])。
研究选择标准
文献搜索共从四个来源找到了287条记录：PubMed 200条、Google Scholar 105条、Cochrane Library 114条、Scopus 48条。在筛选前删除了96条重复记录，最终有191条记录进入标题和摘要筛选阶段。
讨论
荟萃分析表明，玻璃体内注射两性霉素B（ICAMB），尤其是与局部抗真菌治疗联合使用时，比单独使用局部治疗具有显著的治疗优势。在17项研究（491只眼睛）中，ICAMB显著改善了临床结局，包括更快的溃疡愈合率（OR 1.76，95% CI 1.62–1.91，p < 0.001）和更短的平均愈合时间（95% CI ?5.76至?2.77，p < 0.001），同时加速了前房积脓的消退。
结论
玻璃体内注射两性霉素B是治疗真菌性角膜炎的有效方法，可加速前房积脓的消退，对部分患者可能有益。然而，这些结果需谨慎解读，因为支持证据尚有限。
出版同意
本研究不涉及个人数据。
资金来源
本研究未接受任何公共机构、商业机构或非营利组织的资助。
作者贡献
陈凯阳（K.-Y. C.）参与了概念构思、方法设计、软件开发、数据收集、验证、数据分析、结果可视化及初稿撰写。
陈慧春（H.-C. C.）参与了概念构思、方法设计和软件开发。
陈志明（C.-M. C.）参与了方法设计、数据收集、验证、监督和项目管理。
所有作者均审阅并批准了最终稿件。
数据可用性
支持本研究结果的所有数据均包含在文章及其补充材料中。
