一例罕见病例：丙型肝炎肝硬化患者同时患有液体过量相关的大型B细胞淋巴瘤

《Acupuncture and Herbal Medicine》：A Rare Case of Fluid Overload–Associated Large B-Cell Lymphoma in a Patient With Hepatitis C Cirrhosis

一名54岁丙型肝炎肝硬化患者因难治性腹水及急性肾衰竭就诊，初步诊断为自发性细菌腹膜炎，但流式细胞术和细胞学检查确诊为流体过载相关的大B细胞淋巴瘤（FOA-LBCL）。鉴别诊断排除了其他感染和淋巴瘤，强调多学科诊疗的重要性。

　　
【病例背景】
一位54岁男性患者因丙型肝炎肝硬化导致的难治性腹水入院。患者存在长期酒精滥用史，6个月内每周进行腹腔穿刺引流以缓解腹水。初次就诊时出现急性肾衰竭和电解质紊乱，需紧急血液透析。临床医生最初怀疑为自发性细菌性腹膜炎（SBP），但抗生素治疗无效且患者病情持续恶化，最终通过进一步检查确诊为流体过载相关的大B细胞淋巴瘤（FOA-LBCL）。

【诊断关键步骤】
1. **液体检查与鉴别诊断**
- 初次腹腔穿刺显示白细胞计数接近10,000/μL，但未进行分类。常规抗生素治疗无效后，重复穿刺发现白细胞显著升高至25,000/μL，且以异型淋巴细胞为主。
- 实验室检查（包括细菌培养和革兰氏染色）均未发现病原体，影像学（CT腹部）排除肠道穿孔、炎症或缺血。
- 通过对比表格（表1）可明确FOA-LBCL与SBP、次发感染或转移性淋巴瘤的异同：
- **白细胞特征**：FOA-LBCL以异型淋巴细胞为主，而SBP以中性粒细胞增多为特征。
- **影像学表现**：FOA-LBCL通常无明确原发灶或淋巴结肿大，与次发感染或转移性肿瘤不同。
- **病毒学关联**：FOA-LBCL为HHV-8阴性，而PEL（原发腔隙淋巴瘤）多与HHV-8感染相关。

2. **病理与分子验证**
- **流式细胞术**：腹腔液样本显示CD10+的单一克隆B细胞群，CD5-、CD20+、λ轻链阳性，κ轻链阴性，提示B细胞淋巴瘤。
- **细胞学检查**：异型淋巴细胞呈不规则核形，染色质细腻，符合大B细胞淋巴瘤特征。免疫组化（PAX-5标记）进一步确认淋巴瘤细胞起源，并排除HHV-8和EB病毒感染。
- **全身评估**：CT扫描未发现实体瘤或淋巴结肿大，排除系统性淋巴瘤或转移性病变。

【FOA-LBCL的临床特征与挑战】
1. **罕见性与表现**
FOA-LBCL是2022年WHO新增的诊断类型，主要表现为体腔积液中的异型淋巴细胞浸润，常见于胸腔（60%）、腹腔（25%）和心包（15%）。患者多存在慢性流体过载状态，如心力衰竭、蛋白丢失性肠病或肝硬化。

2. **诊断难点**
- **早期误诊风险**：约30%的病例曾被误诊为感染或反应性积液。本例患者因腹水反复发作且抗生素无效，提示需警惕非感染性病因。
- **实验室干扰因素**：肝硬化患者常因脾功能亢进或免疫抑制状态出现血液细胞异常，需通过腹腔液与血液的对比分析（如本例中外周血流式结果阴性）排除全身性疾病。

3. **鉴别诊断核心**
需与以下疾病区分：
- **PEL（原发腔隙淋巴瘤）**：与HHV-8强相关，多见于HIV阳性患者，细胞特征以CD20+、CD30+为主，但缺乏成熟B细胞标志（如CD79a）。
- **继发性淋巴瘤**：如胃癌或肝癌转移至腹腔，通常伴随原发肿瘤影像学证据。
- **反应性淋巴细胞增多症**：多由结核、真菌感染等引起，细胞形态较单一，且存在明确感染源。

【治疗与预后启示】
1. **治疗策略的复杂性**
FOA-LBCL的治疗需结合化疗（如R-CHOP方案）和原发病管理。本例患者因肝硬化已排除肝移植可能，但淋巴瘤本身会阻碍移植进程。
- **化疗敏感性**：现有研究显示，FOA-LBCL对化疗反应优于PEL，但具体方案需根据积液部位调整。
- **预后影响因素**：患者年龄（>60岁风险倍增）、合并症（如肝衰竭）和基因突变（如TP53异常）是主要预后指标。

2. **多学科协作的重要性**
- **肝病科**：评估肝硬化状态及干预措施（如限制液体摄入、改善肝功能）。
- **血液科**：制定化疗方案并监测疗效。
- **病理科**：通过流式细胞术和免疫组化明确细胞克隆特征。
- **影像科**：排除其他疾病（如肿瘤复发、感染扩散）。

3. **本例的特殊性**
患者因肝衰竭需紧急透析，而FOA-LBCL的确诊直接导致肝移植计划终止。这一结果凸显了早期识别肿瘤与器官功能衰竭的平衡重要性。

【临床实践建议】
1. **液体细胞学分析**
- 当腹腔积液白细胞>10,000/μL且中性粒细胞比例<50%时，需警惕淋巴瘤可能。
- 穿刺后应快速进行细胞学检查（如PAX-5染色）和流式细胞术，避免样本污染或细胞退化。

2. **分层诊断流程**
- **一级筛查**：腹腔积液细菌培养、细胞计数及分类。
- **二级排查**：影像学（CT/MRI）排除结构异常，流式细胞术检测克隆性B细胞。
- **三级确诊**：免疫组化验证肿瘤细胞类型，排除HHV-8/EB病毒等感染因素。

3. **管理策略调整**
- 对反复穿刺引流无效且液体细胞学异常者，应优先排除淋巴瘤。
- 在化疗前需完成完整分期（如骨髓活检、PET-CT），但晚期患者可能无法耐受全身治疗。

【未来研究方向】
1. **分子机制探索**：FOA-LBCL的驱动基因（如BCL6、TP53突变）尚未明确，需通过二代测序建立分子分型标准。
2. **疗效预测模型**：结合患者肝功能储备、基因突变及积液特征，制定个体化治疗目标。
3. **预防性干预**：对慢性腹水患者定期监测细胞学指标，可能降低漏诊风险。

【总结】
本例通过系统性鉴别诊断（排除感染、转移瘤）和多学科协作（病理、血液科）最终确诊FOA-LBCL，为类似病例提供了以下实践指导：
- **诊断优先级**：在感染和结构性病变明确排除后，应将淋巴瘤作为第二位考虑。
- **技术整合**：流式细胞术与免疫组化结合可显著提高诊断效率。
- **预后管理**：需平衡化疗耐受性与原发病控制，对终末期患者应侧重症状缓解而非根治。

FOA-LBCL的诊疗困境反映了罕见肿瘤在临床中的特殊性，其早期识别对改善预后（如避免肝移植延误）至关重要。未来需加强病例登记和多中心研究，以完善诊疗指南。