当高级生命支持（ACLS）不够用时……体外循环心肺复苏（ECPR）？

《Emergency Medicine News》：When ACLS is Not Enough...ECPR?

体外循环心脏复苏（ECPR）在改善院外心脏骤停（OHCA）患者生存率中的潜力及挑战。多项研究显示ECPR对特定患者群体有效，但受限于患者选择、系统整合能力及实施风险。ARREST、PRAGUE、INCEPTION试验表明ECPR需严格筛选病例（如 shockable ритm、短转运时间）并依托高经验中心，同时存在血管损伤、感染等风险。指南建议在规范系统下谨慎使用，未来需优化患者筛选标准及多中心数据整合。

　　

几乎75%的院外心脏骤停（OHCA）患者在现场或急诊科（ED）死亡。在那些存活到入院的患者中，只有一半能够存活到出院，而能够获得良好神经学结果的患者更是寥寥无几。¹尽管一些医疗系统通过增加旁观者的心肺复苏（CPR）和使用自动体外除颤器（AED）在OHCA的治疗效果上有所改善，但寻找能够显著改善OHCA结果的干预措施的工作仍在继续。那么，体外心肺复苏（ECPR）是否就是我们一直在等待的解决方案呢？

ECPR是在心脏骤停期间通过外周插入动脉和静脉导管来启动体外膜氧合（ECMO）的技术。血液通过静脉导管从体内抽出，经过体外的泵和氧合器处理后，再通过动脉导管返回体内，最终恢复血液灌注。理想情况下，这项技术可以让我们在识别并处理可逆的心脏骤停原因的同时，维持患者的生命。已经有多项关于ECPR的随机对照试验，这些试验都揭示了在更广泛的医疗环境中实施ECPR的复杂性和挑战。 ARREST试验是在明尼苏达大学进行的一项单中心RCT。2该试验纳入了仅有可电击心律的OHCA患者，这些患者在接受三次电击后仍未恢复自主循环（ROSC），并且是在30分钟内到达急诊科的。试验共招募了30名患者，由于ECPR组的生存率显著高于标准ACLS组（ECPR组出院生存率为43%，而标准ACLS组仅为7%），因此提前终止了试验。虽然这项试验展示了ECPR的巨大潜力，但也表明其成功实施在很大程度上取决于地点和患者的选择。明尼苏达大学是一个处理量较大、操作经验丰富的中心，插管速度非常快。此外，试验中仅纳入了具有可电击心律（VT/VF）且转运时间在30分钟以内的患者。同样重要的是，排除了呼气末二氧化碳分压<10 mmHg、动脉氧分压<50 mmHg或到达时氧饱和度<85%、乳酸水平>18 mmol/L的患者——这些患者很可能无法从该干预措施中受益。因此，尽管这是一项积极的试验，但其结果背后的关键因素在实际应用中颇具挑战性。需要更多试验来证明ECPR能在更广泛的医疗系统中带来益处。 在ARREST试验之后，PRAGUE是一项规模稍大的单中心RCT，比较了接受ECPR治疗与接受传统高级心血管生命支持（ACLS）治疗的OHCA患者在良好神经学结果方面的生存情况。3纳入标准略为放宽，包括了疑似心脏原因导致的、有目击者见证的心脏骤停患者（包括可电击和不可电击心律）。在264名被随机分配到ECPR组或标准ACLS组的参与者中，接受ECPR组的良好神经学结果生存率略有提高（31.5% vs 22%）。这项试验表明，ECPR的潜在益处在不同患者群体中的效果可能并不那么显著，但并未排除在适当选择的患者中仍能带来益处的可能性。 INCEPTION试验是荷兰首次进行的多中心RCT。4它纳入了在标准ACLS治疗15分钟后仍处于心脏骤停状态的、具有可电击心律的OHCA患者。与PRAGUE类似，INCEPTION试验也发现ECPR组在良好神经学结果方面的生存率提升并不显著。总体而言，该试验突显了将ECPR推广到多个中心时面临的重要挑战：现场激活方案、转运时间和插管时间都会显著影响结果。这些挑战在EROCA试验中得到了明显体现——在这项可行性研究中，只有不到一半的ECPR组患者在9-11紧急呼叫后30分钟内到达急诊科。^{5 2024年的一项荟萃分析比较了RCT和倾向匹配试验的结果，发现ECPR相比单独使用标准ACLS具有优势。6目前越来越多的共识认为，ECPR在某些患者中确实能带来显著益处，但在患者选择和最佳实施方法方面仍存在很大不确定性。事实上，ILCOR 2024和AHA 2025指南都建议，“在经过适当培训并配备相应设备的医疗系统中，可以对特定患者使用ECPR。”7,8 然而，尽管这些指南反映了ECPR实施的复杂性，ECPR项目在美国仍迅速发展。9随着各医疗系统逐步推进自己的ECPR项目，现有最佳证据支持遵循以下原则：}

1. 地理位置至关重要。
2. 转运到具备ECMO能力的中心的时间是一个关键因素。根据现有数据和专家共识，ECPR最有可能为有目击者见证的心脏骤停患者、及时接受CPR以及从骤停到插管时间少于60分钟的患者带来益处。^{10许多OHCA病例发生在距离ECMO中心较远的区域，因此继续关注生存链的各个环节以及提高标准ACLS的质量对于实现医疗公平非常重要。}
3. 患者选择至关重要。
4. 作为一种资源密集型干预措施，准确选择最有可能从ECPR中受益的患者对于减少潜在风险至关重要。虽然没有正式的指南针对患者选择进行规定，但专家共识建议，75岁以下、初始心律为可电击型的患者最有可能受益，同时还需考虑上述的时间因素。
5. 经验是关键。
6. ECPR的插管和操作应在具有丰富经验和专业技能的中心进行。这是一项劳动和资源密集型干预，需要专门的重症监护管理，目前尚难以在经验较少的中心广泛推广。ECPR的启动需要明确的流程、培训和急救人员与插管中心之间的协作。鉴于其时间敏感性，还需要制定院前激活ECPR团队的相关流程。
7. 风险确实存在。
8. 除了成本与效益的不确定性外，ECPR还可能直接对患者造成伤害。插管失败、血管损伤、危及生命的出血、肢体缺血和感染都是已知的风险。此外，ECPR还会引发复杂的伦理问题：关于终止ECLS和器官捐赠的决策对所有相关方来说都极具挑战性。这些风险必须与潜在益处进行权衡，所有利益相关者都应了解可能的危害。

ECPR可能是OHCA的一种变革性治疗方法，但像许多干预措施一样，其效果取决于适当的患者选择和与医疗系统的有效整合。随着ECPR的推广，研究应着重于改进患者选择方法，并评估不同环境下ECPR项目的整体效益。需要统一的数据收集和结果报告机制，以指导未来的指南制定，并在更大范围内实现最大化的效益。8最后，不应忽视基础措施的重要性：所有患者的生存都依赖于公众健康干预措施，如旁观者CPR和AED的普及。无论是否采用ECPR，确保生存链的顺畅运转、高质量的心肺复苏以及训练有素的复苏团队都是至关重要的。