阑尾穿孔作为泰国与非泰国人群医疗健康差异的潜在指标：一项基于泰国公立医院的全国性研究

《Journal of Racial and Ethnic Health Disparities》：Appendiceal Perforation as a Potential Indicator of Healthcare Disparities Between Thai and Non-Thai Populations: A Nationwide Study of Public Hospitals in Thailand

　　

本研究探讨了在泰国公共卫生部（Ministry of Public Health, MOPH）医院接受治疗的泰国国民与非泰国人群之间的阑尾穿孔率差异，将穿孔率作为急诊手术延迟就医的潜在替代指标。研究人员开展了一项全国性、基于机构的横断面分析，涵盖2018年至2022年间泰国943家医院收治的365,581例急性阑尾炎患者。采用多变量逻辑回归模型进行估计，并以平均边际效应（Average Marginal Effects, AMEs）报告结果，同时使用广义估计方程（Generalized Estimating Equations, GEE）进行敏感性分析。泰国国民占病例总数的96%。非泰国群体，包括缅甸人、柬埔寨人、老挝人和无国籍人士，其自付费用（out-of-pocket, OOP）比例显著更高。总体穿孔率为8.9%，因国籍/法律地位不同而异，从缅甸患者的7.6%到老挝患者的12.1%。在调整分析中，与泰国国民相比，老挝人和无国籍个体的穿孔概率更高（AME分别为1.7%，95% CI: 0.3%, 3.1%和3.1%，95% CI: 1.5%, 4.6%），而缅甸和柬埔寨患者的穿孔概率较低或相似。年龄较大、男性、合并症、自付费用以及在更高级别医院治疗也与更高的穿孔风险相关。尽管对国籍/法律地位与支付状态交互作用的检验未达到统计学显著性（p = 0.225），探索性分层分析显示，自付费用的老挝人（AME: 4.2%, 95% CI: 2.3%, 6.0%）、柬埔寨人（AME: 2.0%, 95% CI: 0.3%, 3.6%）和无国籍患者（AME: 2.2%, 95% CI: 0.4%, 4.0%）的穿孔概率更高。虽然泰国的健康保险框架促进了急诊手术护理的公平性，但对特定脆弱人群的外展服务可能有助于进一步减少在及时就医方面存在的潜在差异。

研究背景与研究目的

泰国因其战略位置和经济繁荣吸引了大量外籍劳工，主要来自东南亚国家。据估算，截至2023年8月，泰国有约400至500万移民，其中约260万人缺乏正规工作文件。此外，泰国还居住着约56.6万注册无国籍人士，以及来自柬埔寨、老挝和缅甸的大量移民人口。尽管泰国通过全民健康覆盖（Universal Health Coverage, UHC）框架，包括全民覆盖计划（Universal Coverage Scheme, UCS）、社会保障计划（Social Security Scheme, SSS）和公务员医疗福利计划（Civil Servant Medical Benefit Scheme, CSMBS），以及针对非泰国人群的健康保险卡计划（Health Insurance Card Scheme, HICS）和公民身份问题健康保险计划（Health Insurance for People with Citizenship Problems, HI-PCP），努力促进医疗服务的公平可及，但在政策设计与实施之间仍存在差距。许多移民不了解自身权利或延迟参保，导致医院面临大量未报销费用。此外，语言障碍、对医疗系统不熟悉以及法律地位的不确定性等非保险因素，也可能延误非本地人群获得及时医疗。先前关于泰国医疗健康差异的研究多集中于社会经济地位、保险方案和地理位置，但关于本地与非泰国人群之间差异的证据仍然有限且尚无定论。

阑尾炎作为一种常见急症，其治疗方案相对标准化，且与可改变的行为风险因素关联不大，主要受年龄和性别影响。因此，阑尾穿孔率可作为评估急诊手术护理及时性差异的潜在指标。已有研究表明，诊断和治疗延迟会增加穿孔、并发症和死亡的风险。然而，现有关于本地与非本地人群间阑尾穿孔风险差异的研究数量较少且结论不一致。

本研究旨在：(1) 比较在泰国公共卫生部（MOPH）医院接受治疗的泰国国民与非泰国人群的阑尾穿孔概率；(2) 检查与穿孔性阑尾炎相关的患者和医院层面因素；(3) 评估国籍/法律地位与阑尾破裂之间的关联；(4) 评估服务点支付状态作为阑尾炎结局潜在修饰因子的作用。研究人员假设，非泰国人群，特别是来自邻国柬埔寨、老挝和缅甸（CLM国家）的移民，可能比泰国国民经历更高的阑尾破裂概率。

研究方法

本研究是一项大规模、基于机构的横断面分析，利用2018年1月1日至2022年12月31日期间泰国MOPH下属公立医院的二级住院数据。数据来源于向健康数据中心（Health Data Centre, HDC）报告的医院，排除了私立医院、大学医院和曼谷大都会管理局（Bangkok Metropolitan Administration, BMA）附属医院。研究使用国际疾病分类第10次修订版泰国修改版（ICD-10-TM）编码识别急性阑尾炎患者，最终纳入365,581例接受阑尾切除术的患者记录。主要暴露变量为国籍/法律地位，分为泰国国民、缅甸人、柬埔寨人、老挝人和无国籍人士。结局变量为穿孔性阑尾炎，定义为ICD-10-TM编码为K35.2（伴有泛发性腹膜炎的急性阑尾炎）的病例。研究人员采用多变量逻辑回归模型评估各因素与阑尾穿孔的关联，结果以平均边际效应（AME）报告。为考虑医院层面的聚类效应，使用广义估计方程（GEE）进行敏感性分析。此外，还进行了按支付状态分层的探索性分析，并通过似然比检验评估国籍/法律地位与支付状态的交互作用。

研究结果

1. 1.
   患者特征与总体穿孔率：研究共纳入365,581名患者，泰国国民占95.7%，其次是缅甸人（2.1%）、柬埔寨人（1.0%）、老挝人（0.6%）和无国籍人士（0.6%）。非泰国人群的自付费用（OOP）比例显著更高。总体五年穿孔率为8.9%，在不同国籍/法律地位组间存在差异，范围从缅甸患者的7.6%到老挝患者的12.1%。
2. 2.
   多变量分析中的关联因素：在校正了人口学、社会经济和医院层面因素后，与泰国国民相比，老挝人和无国籍人士的穿孔概率更高（AME分别为1.7%和3.1%），而缅甸人和柬埔寨人的穿孔概率更低或相似。其他与较高穿孔概率相关的因素包括：年龄≥60岁（AME: 6.8%）、男性（AME: 2.7%）、存在合并症（AME: 5.1%）、自付费用（AME: 0.7%）以及在标准级医院治疗（AME: 3.8%）。至少接受过小学教育和未婚状态则与较低的穿孔概率相关。
3. 3.
   按支付状态的分层分析：尽管国籍/法律地位与支付状态的交互作用项未达到统计学显著性（p=0.225），探索性分层分析显示，在自付费用患者中，老挝人（AME: 4.2%）、柬埔寨人（AME: 2.0%）和无国籍人士（AME: 2.2%）的穿孔概率显著高于泰国国民。而在有保险覆盖的患者中，各组间的差异较小或无显著差异。
4. 4.
   敏感性分析：使用广义估计方程（GEE）模型的结果与标准逻辑回归分析一致，表明考虑医院层面的聚类效应并未实质性地改变估计的关联。

讨论与结论

本研究发现，在泰国MOPH医院接受治疗的老挝人和无国籍人士的阑尾穿孔概率高于泰国国民。自付费用似乎是重要的促成因素。对于缅甸和柬埔寨患者，其穿孔概率与泰国国民相当或更低，这可能归因于“健康移民效应”、社区凝聚力强以及对医疗系统较为熟悉等因素。对于老挝患者，较高的穿孔率可能与跨境就医有关，尤其是来自老挝境内诊断能力有限地区的患者。无国籍人士面临的独特挑战，如居住在偏远地区、对保险资格认知不足以及经济困难，可能导致诊断和治疗延迟。

研究指出，泰国的健康保险框架总体上促进了MOPH医院阑尾切除术的可及性公平。然而，针对自付费用的老挝人和无国籍人士等特定脆弱群体，加强参保支持、提供语言协助和社区健康导航等有针对性的干预措施，可能有助于进一步减少在及时获得外科手术护理方面存在的潜在差异。这些结论仅适用于在MOPH医院治疗的患者，不应推广至私立、大学或BMA设施。研究的局限性包括：基于行政数据，无法获取症状发作到就诊时间、转诊延迟等过程变量；可能存在国籍误分类；以及无法测量个体层面的社会经济状况和医疗服务可用性等混杂因素。