《Nature and Science of Sleep》：Network Analysis of Symptom-Level Interrelationships Between Adverse Childhood Experiences and Insomnia Symptoms in Adolescents: A Large-Sample Study
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背景：睡眠对青少年身心健康发展至关重要。既往国际研究表明，不良童年经历（adverse childhood experiences, ACEs）与失眠之间存在强关联，但聚焦中国青少年的相关报告仍有限。方法：本在线横断面研究最终纳入6670名12–18岁青少年。
背景：睡眠对青少年身心健康发展至关重要。既往国际研究表明，不良童年经历（adverse childhood experiences, ACEs）与失眠之间存在强关联，但聚焦中国青少年的相关报告仍有限。方法：本在线横断面研究最终纳入6670名12–18岁青少年。分别采用不良童年经历问卷（Adverse Childhood Experiences Questionnaire）和失眠严重指数（Insomnia Severity Index, ISI）评估童年逆境与失眠症状。统计分析包括卡方检验比较组间ACEs发生率，二元logistic回归识别失眠症状危险因素，以及网络分析（network analysis）探索特定ACEs与失眠症状之间的相互关系，使用中心性指标（centrality indices；强度strength、接近中心性closeness、中介中心性betweenness）评估症状影响。结果：ACEs发生率为47.6%，失眠症状发生率为20.6%。ACEs与失眠呈累积剂量效应关系。有ACEs的青少年失眠发生率显著高于无ACEs者。躯体虐待（OR = 1.41）、情感忽视（OR = 1.32）、社交隔离或排斥（OR = 2.52）以及目睹社区暴力（OR = 1.57）被确定为失眠症状的显著危险因素。网络分析显示，ACE10（家庭犯罪，strength z = 2.084）和ACE12（被隔离或排斥，betweenness z = 3.594）是最核心的ACEs节点。最强的跨域连接为ISI4（睡眠不满意）与ACE12（edge weights = 0.081），以及ISI1（入睡困难）与ACE12（edge weights = 0.077）。结论：ACEs与失眠症状在中国青少年中普遍存在且密切相关。这些发现强调需要加强该人群ACEs评估并及时实施干预以降低失眠发生率。然而，由于本研究为来自单一省份的横断面研究，其推广性仍需进一步研究。
不良童年经历（adverse childhood experiences, ACEs）指18岁前发生的负性事件，常超出个体应对能力，使个体长期处于无助和焦虑状态，主要包括情感虐待、忽视、暴力、交通事故、突发事件、疾病、欺凌、分离、性虐待等。全球约三分之一人群有ACEs，儿童青少年中发生率为57.7%，南美和拉丁美洲最高78.9%，亚洲相对较低48%。ACEs对青少年身心有持久影响，增加糖尿病、心血管疾病、频繁头痛等慢性病风险；精神疾病方面，可显著增加抑郁障碍（OR = 2.50）、非自杀性自伤（情感虐待 OR = 2.91；性虐待 OR = 2.72）以及焦虑障碍、网络成瘾、精神分裂症和双相障碍风险。ACEs与睡眠障碍密切相关：系统综述和meta分析显示，有ACEs的儿童青少年失眠症状风险高3.91倍，噩梦风险高3.15倍，睡眠时长平均减少12.1分钟；还可影响昼夜节律，增加社会时差和入睡困难。22年纵向研究显示，躯体虐待、父母监禁、情感虐待和忽视、寄养安置、父母酒精滥用、社区暴力等特定ACEs与从青少年到中年的持续失眠显著相关。然而，ACEs与青少年失眠症状的关系仍未被充分探索，尤其非西方样本。中国青少年群体可能有文化特异性：父母因学业差责骂和体罚孩子，体罚被视为“正常”甚至“爱的教育”，导致更多情绪性失眠；经济因素使许多父母外出务工，家庭支持与陪伴缺乏，尤其农村留守儿童可加重失眠。传统回归方法虽能识别危险因素，但假设聚合ACEs评分与失眠结局线性关系，不能捕获个体ACE类型与特定失眠症状的复杂相互关系。网络分析将症状概念化为交互节点，可识别哪些特定ACEs与特定失眠症状最中心连接，并检测可作为干预靶点的桥梁节点。因此，研究人员假设：（1）ACEs与失眠在中国青少年中呈累积剂量效应；（2）特定ACE类型与失眠症状连接更强；（3）特定失眠症状作为连接ACEs与失眠的桥梁节点。研究采用大样本横断面调查，结合回归分析和网络分析，揭示ACEs对失眠症状的危险因素和网络关联，识别关键干预靶点。
关键技术方法：本研究为在线横断面调查，采用便利抽样，样本主要来自中国山东省，于2022年5月1日至5月30日招募12–18岁青少年；心理学教师通过问卷星平台经微信和QQ发放问卷。最终纳入6670名。ACEs采用14项中文版修订版不良童年经历问卷（Revised Adverse Childhood Experiences Questionnaire, ACEQ-R）评估，失眠症状采用失眠严重指数（Insomnia Severity Index, ISI）评估。统计使用IBM SPSS 26.0和R 4.3.1；包括卡方检验、二元logistic回归、网络分析（bootnet v1.5、qgraph v1.9、networktools），构建21节点稀疏高斯图模型（Gaussian Graphical Model, GGM），采用EBICglasso、中心性指标（strength、closeness、betweenness）标准化z分数、非参数bootstrap 1000次和case-dropping bootstrap 1000次评估稳定性。伦理批准为Beijing Huilongguan Hospital（Approval No. 2021–18-Department），参与者及监护人签署电子知情同意。
结果：
Common Method Bias Test：Harman单因子检验显示，特征值>1的因子有3个，第一因子解释34.60%方差，低于40%临界值，提示共同方法偏差不严重威胁结果。
Socio-Demographic Characteristics and Association with Insomnia Symptoms：共6670名青少年，平均年龄15.84 ± 1.39岁；男性46.7%，女性53.4%。失眠症状总发生率20.7%（n = 1,381）。女性高于男性（22.6% vs 18.5%），高中高于初中（25.8% vs 11.7%），留守高于非留守（23.1% vs 20.3%）；独生与非独生无显著差异（20.7% vs 20.6%）。学业成绩呈分级关联：成绩越差失眠发生率越高（低26.5%，中18.9%，高16.6%）。
The Detection Rate of Insomnia Symptoms in Different Adverse Childhood Experience Exposures：ACEs检出率47.6%，最常见为情感虐待（28.5%），其次为躯体虐待、情感忽视（19.2%）、被隔离或排斥（18.9%），目睹社区暴力最低（1.8%）。17.1%有1种ACE，18.3%有2–3种，12.2%有≥4种。不同ACEs暴露者失眠症状检出率均高于无暴露者（P < 0.001）。随ACEs增加，失眠检出率呈增加趋势，≥4种ACEs者失眠检出率46.0%。
Effects of Types of Adverse Childhood Experiences on Insomnia Symptoms in Adolescents：调整人口学后二元logistic回归显示，隔离或排斥与青少年失眠关联最强（OR = 2.52, 95% CI = 2.13–2.99），其次为目睹社区暴力（OR = 1.57, 95% CI = 1.03–2.39）、情感虐待（OR = 1.51, 95% CI = 1.29–1.77）、躯体虐待（OR = 1.41, 95% CI = 1.19–1.68）、情感忽视（OR = 1.32, 95% CI = 1.10–1.59）。人口学风险包括高中（OR = 1.90, 95% CI = 1.52–2.36）和年龄较大（OR = 1.20, 95% CI = 1.11–1.29）；较好学业成绩相对差成绩有保护作用（中等 OR = 0.74；好 OR = 0.62）。
Effect of Cumulative Number of Adverse Childhood Experiences on Insomnia Symptoms in Adolescents：调整人口学后多因素二元logistic回归显示，累积ACEs数目是失眠症状危险因素，风险随数目增加而升高：ACEs = 1，OR = 1.51（95% CI = 1.37–1.97）；ACEs = 2–3，OR = 2.99（95% CI = 2.53–3.52）；ACEs = 4，OR = 6.22（95% CI = 5.24–7.46）。
Network Analysis Between Adverse Childhood Experiences and Insomnia Symptoms：网络中心性指标显示，ACEs中ACE10（家庭犯罪）具有最高强度（strength z = 2.084, 95% CI = 0.489–3.679）；ACE12（被隔离或排斥）具有最高中介中心性（betweenness z = 3.594, 95% CI = 1.928–5.260）和最高接近中心性（closeness z = 2.026, 95% CI = 0.584–3.468）。节点ACE9（家族精神疾病史）与ACE10直接连接最强（Edge Weight = 0.477），其次为ACE4（情感忽视）与ACE5（躯体忽视）（Edge Weight = 0.450）。节点强度差异比较中，ACE10、ACE12和ACE4显著高于其他节点。在失眠症状中，ISI7（睡眠困难所致痛苦）强度最高（z = 0.030, 95% CI = ?0.866–0.926），ISI4（睡眠不满意）接近中心性最高（z = ?0.592, 95% CI = ?2.038–0.853），ISI1（入睡困难）中介中心性最高（z = 0.426, 95% CI = ?0.704–1.556）；但三个中心性指标95% bootstrap置信区间均包含零，提示应谨慎解释，无强统计证据表明这些节点明确更中心。ISI1与ISI2（睡眠维持）直接连接最强（Edge Weight = 0.488），其次为ISI5（日常生活干扰）与ISI6（他人注意到睡眠问题）（Edge Weight = 0.386）。跨域连接中，ISI4与ACE12最直接（Edge Weight = 0.081），其次为ISI1与ACE12（Edge Weight = 0.077）。边准确度检验显示黑线与红线高度重叠、置信区间较窄，网络估计准确；中心性稳定性检验中，closeness和strength的CS系数大于0.50，估计稳定。
讨论部分：研究显示，ACEs和失眠症状在青少年中发生率较高，分别为47.6%和20.6%；ACEs与失眠症状密切相关。躯体虐待、情感虐待、情感忽视、被隔离和排斥是失眠症状危险因素。ACEs与失眠症状呈剂量反应式累积效应。网络分析提示，失眠症状中ISI4与ACE12连接最直接。ACEs高发与中国的文化和教育背景有关：传统中国文化常忽视情绪表达，儿童内心体验和沟通不受重视；儒家教育理念“严师出高徒”“不打不成器”代代相传；许多父母将情感支持视为“溺爱”，常通过批评贬低甚至打骂教育孩子；推娃心态下父母对子女进行情感控制；现代化转型中结构矛盾和养育失调，农村留守儿童情感忽视更突出。青少年被隔离和排斥问题严重，发生率18.9%。在中国，集体荣誉感强时，个体因外貌、性格、学业表现（极差或极优）偏离群体，从而被排斥或隔离；近年校园欺凌增加，被隔离和排斥发生率也上升。女生失眠发生率高于男生，可能与青春期激素波动更大、易发生生物钟紊乱，以及对人际关系和学业压力更敏感、易过度思考、内化情绪、出现焦虑抑郁有关。成绩越好失眠发生率越低，好成绩是保护因素；中国教育背景下父母和青少年高度重视学业成绩，成绩差与焦虑、抑郁和失眠密切相关。高中生比初中生更多失眠，与学业压力重、睡眠剥夺和严重情绪问题有关。情感虐待和情感忽视是失眠危险因素。青少年前额叶尚未完全成熟，情感忽视和虐待可能影响前额叶成熟，进而影响情绪调节，并可能与焦虑、抑郁等内化症状相关，而这些状况已知与失眠相关；情感忽视和虐待还似与下丘脑-垂体-肾上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal, HPA）轴功能失调相关，可能促成皮质醇节律异常和睡眠调节困难。早期应激如母子分离可破坏亲子依恋，导致情感忽视，触发焦虑、抑郁和失眠；本研究未测母子分离，未来值得关注。经历躯体虐待、身体暴力或目睹暴力可能导致创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD），引起噩梦、夜惊和失眠；创伤体验可使个体长期处于过度警觉状态，压力感知增加，即使安全环境也难放松，导致入睡困难或易醒。应激-素质模型认为失眠是固有易感特质与后续应激因素交互结果；睡眠反应性反映个体对压力致睡眠破坏的易感性，表现为入睡和维持困难；研究显示躯体和情感虐待可通过增强睡眠反应性导致失眠。在所有ACEs中，被隔离或排斥对失眠症状影响最显著，风险为未经历者的2.52倍。根据失眠3P假说，社会支持是失眠保护因素；长期隔离或排斥削弱社会支持，尤其同伴支持，导致孤独、低自尊、无助等强烈负性情绪，并通过产生焦虑抑郁、激活反刍思维、导致夜间过度觉醒等机制引起失眠。被隔离和排斥青少年可能选择社交媒体交流，形成社交媒体成瘾，扰乱睡眠模式，长期蓝光暴露也影响失眠。ACE12（被隔离或排斥）还具有最高中介中心性和接近中心性；高中介中心性表明它是连接不同ACE类型的关键桥梁，许多其他ACEs之间的路径经过该节点；高接近中心性表明它位于ACEs网络中心，到所有其他节点的平均距离最短。这些发现共同提示，隔离或排斥不仅连接不同ACEs，还可能传播或放大其相互影响；针对隔离或排斥的干预可带来广泛结构益处。但该解释基于横断面数据，需纵向或实验研究验证。研究还发现童年逆境暴露与青少年失眠症状严重程度存在显著剂量反应关系，提示影响并非全或无，而具有明显累积效应。随创伤类型增加，可能通过多系统、多层次损伤形成“毒性应激负荷”，影响睡眠质量；这种累积效应也见于精神分裂症、双相障碍和重性抑郁障碍。本研究中，≥4种逆境青少年失眠发生率增加6倍以上；超过10%青少年有4种及以上童年逆境。因此评估青少年童年逆境时应注意逆境经历的多重性和严重性，并及时干预。与将家庭犯罪和父母离婚视为可互换指标的因子分析不同，本网络分析显示ACE10（家庭犯罪）具有最高强度中心性。家庭犯罪不是孤立事件，而与独特属性如社会污名、羞耻和秘密、戏剧性家庭重构密切相关；家庭犯罪还与父母离婚、情感忽视、躯体忽视和家庭经济困难等多个其他ACEs保持强直接关联。该发现扩展了先前因子分析研究，在网络层面确立家庭犯罪为童年逆境共现系统中的中心“驱动”节点。在失眠和ACEs网络模型中，ACE12（被隔离或排斥）、ISI4（睡眠不满意）和ISI1（入睡困难）构成连接失眠与ACEs的最重要症状核心。青春期对社会归属需求高度敏感；与主动欺凌不同，被隔离或排斥是被动社会排斥，表现为被忽视、遗漏或排除在同伴群体之外。持续“不被需要”体验的危害不在于单一事件，而在于持续缺乏归属感；这破坏个体基本安全感，造成不安状态，导致浅睡、频繁觉醒和睡眠不满意，也易触发反刍和过度警觉，直接干扰入睡。经历隔离或排斥青少年往往更安静，其痛苦易被成人忽视，可能导致焦虑和抑郁，也诱发失眠。该解释基于横断面数据，因果关系仍需纵向研究验证。研究局限性包括：横断面设计及一个月数据收集期不能进行因果推断，也不能观察ACE-失眠网络随时间动态变化；网络边无方向，解释应视为假设生成而非验证；ACEs依赖青少年回顾性自我报告，可能引入回忆偏倚和共同方法方差；累积ACE评分聚合多样创伤事件（如家庭犯罪 vs 情感虐待），未考虑严重性或发育时机，可能掩盖不同机制；残余混杂不能排除（如遗传因素、后续应激）；样本来自山东省，可能引入选择偏倚并限制推广性；未包括所有ACE类型（如母子分离）或客观睡眠测量。未来研究应采用纵向设计检验所观察网络结构的时间稳定性和潜在因果路径，并纳入更精细ACE评估（区分类型、严重性和发育时机）和客观睡眠测量。
结论（翻译）：本研究揭示，不良童年经历在青少年中常见（接近50%，12.2%经历≥4种ACEs），并与失眠症状以剂量-反应方式密切相关。情感虐待、躯体虐待、目睹社区暴力、被隔离或排斥被识别为危险因素。网络分析提示，被隔离或排斥可能是连接睡眠不满意和入睡困难的潜在桥梁症状。鉴于横断面设计，这些发现是假设生成性的，需要纵向确认。ACEs评估可能对失眠症状青少年具有相关性，但因果干预靶点仍待未来研究验证。
