临床SYNTAX评分对非ST段抬高型心肌梗死住院患者新发心房颤动及长期预后的预测价值：与解剖SYNTAX、GRACE和CHA2DS2-VASc评分的比较

《Journal of Cardiovascular Development and Disease》：Evaluation of Clinical SYNTAX Score in Predicting New-Onset Atrial Fibrillation and Long-Term Prognosis in Patients Hospitalized with Non-ST Segment Elevation Myocardial Infarction

　　

新发心房颤动（new-onset atrial fibrillation, NOAF）是非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-elevation myocardial infarction, NSTEMI）患者常见并发症，并与不良结局相关，因此早期识别预测因子对风险分层和管理至关重要。这项回顾性队列研究评估了临床SYNTAX评分（Clinical SYNTAX score, CSS）与解剖SYNTAX评分（anatomical SYNTAX score, SS）、GRACE和CHA₂DS₂-VASc评分相比，在979例接受冠状动脉造影的NSTEMI患者中预测院内NOAF和长期结局的预后价值。研究人员使用logistic回归和Cox回归模型识别NOAF、全因死亡和主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events, MACEs：死亡、心肌梗死、卒中）的预测因子，并使用受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）分析在中位随访86个月（IQR 36–100；范围0.1–144）期间比较CSS相对于SS、GRACE和CHA₂DS₂-VASc的判别能力。80例患者（8.2%）发生NOAF，年龄、女性性别、左心房直径、左心室舒张功能障碍和CSS（p = 0.014）被确定为独立预测因子。CSS预测NOAF的AUC（0.724；95% CI：0.673–0.775）显著高于SS（0.644；95% CI：0.588–0.699；DeLong p < 0.001），并与CHA₂DS₂-VASc和GRACE评分相当；CSS阈值≥17.77以75%敏感性和65%特异性预测NOAF。在Cox回归分析中，院内NOAF、年龄、高血压、射血分数（ejection fraction, EF）降低（<60%）和CSS独立预测长期全因死亡，而NOAF、EF <60%、年龄、早期AF复发、高血压和CSS独立预测MACEs；SS在两个模型中均不是显著预测因子。在非重叠多变量模型中，这一优势反映的是CSS临床组成部分的贡献，而非复合评分的增量价值；尽管如此，CSS仍保持为NOAF和长期结局的独立预测因子，并可作为风险指导管理的实用单一评分工具。

该研究为单中心回顾性队列研究，关注非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-elevation myocardial infarction, NSTEMI）住院患者中新发心房颤动（new-onset atrial fibrillation, NOAF）及长期预后，并评估临床SYNTAX评分（Clinical SYNTAX score, CSS）与解剖SYNTAX评分（anatomical SYNTAX score, SS）、GRACE和CHA₂DS₂-VASc评分的预测价值。研究背景在于，尽管冠状动脉疾病早期诊断和治疗进步，其仍是全球死亡首因；急性冠脉综合征多由斑块破裂或侵蚀触发冠脉血栓。心房颤动（atrial fibrillation, AF）是成人最常见持续性心律失常，占心律失常住院约33%，并增加卒中、死亡、认知下降、心力衰竭和猝死风险。NOAF在急性冠脉综合征患者中较前下降，但当前针对NOAF的风险分层工具有限，尤其在NSTEMI中；仅依赖解剖SS指导血运重建可能不足，因其忽略影响心律失常和长期结局的临床因素。高血压、糖尿病、高脂血症等合并症可加速冠脉疾病进展和血运重建后复发。包含临床参数的风险评分可能比单纯解剖数据更稳健。ACEF评分包含年龄、肌酐和射血分数，已成为快速床旁风险分层工具，但解剖评分缺乏临床背景。为克服局限，SYNTAX II和CSS整合解剖信息与临床风险指数。炎症被认为是NOAF及其与主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events, MACEs）关联的关键机制。因此，评估院内NOAF预测因子及含临床参数的CSS对结局的影响至关重要。

关键技术方法方面，样本来源于Istanbul University-Cerrahpa?a Cardiology Institute 2011年1月至2019年12月符合第4版通用心肌梗死诊断标准的NSTEMI患者，最终纳入979例。研究为单中心回顾性队列。关键技术包括：采集临床、实验室、心电图和超声数据；冠状动脉造影计算解剖SS，由两名盲法心脏科医师独立评分，分歧经共识解决；CSS=SS×改良ACEF，其中改良ACEF=年龄（岁）/左心室射血分数（%）+肌酐清除率（creatinine clearance, CrCl）每低于60 mL/min 10 mL/min扣1分；住院期间连续监测，NOAF定义为AF或房扑持续≥30 s；随访连接国家卫生系统数据库和医院信息系统；统计采用logistic回归、Cox回归、ROC/DeLong、Firth惩罚回归、bootstrap、12个月landmark及非重叠多变量模型。

3.1 Patient Characteristics and Follow-Up：通过基线描述和随访发现，979例NSTEMI患者中，中位随访86个月（IQR 36–100；范围0.1–144）；947例（96.7%）有临床随访，32例（3.3%）失访。基线中104例（10.6%）无显著狭窄，388例（39.6%）单支病变，278例（28.4%）双支病变，209例（21.3%）三支病变，中位SS为10（0–46.5）；537例（54.9%）接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI），193例（19.7%）接受冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting, CABG），249例（25.4%）药物治疗。

3.2 Evaluation of New-Onset Atrial Fibrillation：通过分组比较、logistic回归、ROC和敏感性分析发现，80例（8.2%）发生院内NOAF/房扑。AF组多支病变比例更高，CABG比例更高；非AF组无显著冠脉病或单支病变更多，PCI和药物治疗更多（p < 0.001）。AF组平均SS为16（2–33），非AF组为10（0–46.5），差异显著（p < 0.001）。AF组血红蛋白、淋巴细胞计数和甘油三酯较低，中性粒细胞/淋巴细胞比值和空腹血糖较高。模型1中，年龄（p < 0.001）和左心房直径（p < 0.001）为独立预测因子，SS单独不足以预测AF（p = 0.059）。在排除年龄和CrCl后，左心房直径（p < 0.001）、左心室舒张功能障碍（left ventricular diastolic dysfunction, LVDD）（p = 0.012）、女性（p = 0.007）和CSS（p = 0.014）可独立预测。ROC显示，CSS的AUC为0.724（95% CI 0.673–0.775），CHA₂DS₂-VASc为0.717（0.663–0.772），GRACE为0.701（0.645–0.756），SS为0.644（0.588–0.699）；CSS、CHA₂DS₂-VASc和GRACE之间无显著差异，CSS显著优于SS（差异0.081，p < 0.001）。CSS阈值≥17.77预测院内AF的敏感性75%、特异性65%。Firth惩罚回归确认CSS仍为独立预测因子（OR 1.009，95% CI 1.002–1.016，p = 0.012），校准满意，bootstrap乐观校正AUC为0.764。非重叠多变量模型中，SS联合年龄、CrCl和EF作为单独项的模型对NOAF判别优于CSS模型（AUC 0.831 vs. 0.788，DeLong p = 0.003）。治疗分层显示，院内NOAF发生率CABG后为15.0%，PCI后为6.0%，药物治疗为7.6%；CSS与治疗策略交互显著（χ² = 16.24，df = 2，p < 0.001）。CSS在PCI亚组可判别NOAF（中位CSS 21.7 vs. 9.9，p < 0.001），在CABG亚组无判别能力（36.4 vs. 36.4，p = 0.79）。PCI和药物治疗人群（n = 786）中，SS基础非重叠模型AUC为0.861，CSS基础模型为0.821（p = 0.009），CSS仍为NOAF独立预测因子（OR 1.010，95% CI 1.001–1.019，p = 0.028）；CABG组CSS无判别能力（AUC 0.515）。

3.3 Evaluation for All-Cause Mortality：通过Cox回归发现，院内AF（p = 0.035）、年龄（p < 0.001）、高血压（p = 0.010）、低CrCl（p = 0.002）和EF < 60%（p = 0.004）为长期全因死亡独立预测因子；SS（p = 0.059）、GRACE > 140（p = 0.288）和随访12个月内AF（p = 0.065）不显著。用CSS替代SS时，CSS显著预测全因死亡（p = 0.04）；同时纳入SS和CSS时，CSS仍显著（p = 0.013），SS不显著（p = 0.794）。非重叠Cox模型中，SS联合年龄、CrCl和EF < 60%模型的Harrell’s C-index为0.752，CSS模型为0.730，bootstrap确认差异显著（p = 0.0065）。12个月landmark分析显示，12个月内AF与死亡率关联类似（HR 1.804，95% CI 0.955–3.409，p = 0.069），提示原估计未受 immortal-time bias 实质扭曲。探索性分析中，SS > 22预测全因死亡（HR = 1.351，p = 0.018，95% CI 1.053–1.734）；排除SS=0患者后SS也独立预测（HR = 1.011，p = 0.048，95% CI 1.000–1.023），但属假设生成。

3.4 Evaluation of Patients for MACEs (Death/MI/Stroke)：通过Cox回归发现，NOAF（p = 0.034）、EF < 60%（p = 0.032）、高血压（p = 0.019）、年龄（p = 0.002）、12个月内AF（p = 0.002）和CSS（p = 0.026）为复合终点独立预测因子；GRACE > 140不独立（p = 0.950）；SS不独立（p = 0.178）。探索性分析中SS > 22不独立（p = 0.126，95% CI 0.953–1.478）。非重叠MACE模型中，SS基础模型Harrell’s C-index为0.673，CSS模型为0.666，差异不显著（p = 0.28）。12个月landmark分析显示，12个月内AF与MACE关联类似（HR 2.272，95% CI 1.295–3.986，p = 0.004）。因年龄与CHA₂DS₂-VASc相关，排除年龄的探索性分析显示CHA₂DS₂-VASc独立预测全因死亡和死亡/MI/卒中复合终点（p = 0.001和p = 0.002）。

讨论部分总结：研究人员指出，在该979例NSTEMI、中位随访86个月的回顾性队列中，院内NOAF发生率为8.2%，是长期全因死亡及死亡、心肌梗死、卒中复合终点的独立预测因子。CSS与NOAF、死亡和MACEs独立相关，但非重叠模型比较显示，其相对于解剖SS的表观优势反映其临床组成部分（年龄、肾功能和EF）的预后权重，而非复合评分本身的增量价值。CSS与NOAF的关联仅限于PCI和药物治疗患者，CABG后不存在。NOAF发生率低于部分既往研究，可能与排除STEMI、既往AF、瓣膜病及仅纳入造影评估患者有关。院内NOAF独立预测因子包括年龄、女性、左心房直径、LVDD和CSS。CSS ≥ 17.77阈值的最佳值在bootstrap重采样中变化，应视为近似内部推导阈值，待外部验证。治疗策略改变CSS–NOAF关系；CABG后NOAF机制可能不同于动脉粥样硬化负担。NOAF患者院内死亡率更高（5% vs. 1.6%），NOAF独立预测长期全因死亡和MACEs。抗凝方面，NOAF患者口服抗凝比例为42.5%，随访卒中较高（10% vs. 2.1%），但事件数少，无法评估抗凝对结局影响；指南建议根据CHA₂DS₂-VASc、出血风险及抗血小板需求个体化决策。长期结局模式与部分研究相似：CSS独立预测死亡和MACEs，而SS未达显著；但非重叠模型显示SS联合年龄、肾功能和EF不劣于或优于CSS。临床意义在于，院内NOAF是NSTEMI长期高风险标志，应关注住院节律监测和出院个体化抗凝；CSS可作为方便的单一数值总结，但不应期望其优于直接考虑SS联合年龄、肾功能和EF，且不应用于CABG管理患者；需前瞻性、连续节律监测和外部验证。

研究结论翻译：在NSTEMI患者中，由于伴随合并症，长期死亡率较高。新发院内心房颤动独立于这些合并症，已被证明是长期预后的独立预测因子，影响全因死亡和死亡/心肌梗死/卒中主要复合终点。临床SYNTAX评分结合冠状动脉疾病解剖评估与临床参数，在整个NSTEMI人群中仍为全因死亡和死亡/心肌梗死/卒中复合终点的独立预测因子；然而，在非重叠模型中与SYNTAX评分直接比较时，未显示对这些终点的更优判别能力，保留SYNTAX评分并同时将年龄、肾功能和EF作为单独协变量的模型表现至少同样好。此外，与这些终点直接相关的因素，如年龄、左心房直径、女性性别和左心室舒张功能障碍，以及临床SYNTAX评分，已被证明是院内心房颤动的独立预测因子。在单变量ROC比较中，临床SYNTAX、CHA₂DS₂-VASc和GRACE评分对院内NOAF的判别能力相当，均数值上优于单独解剖SYNTAX评分，但仅临床SYNTAX评分与SYNTAX评分之间的差异达到统计学显著。此外，尽管该研究因事件数少未能证明口服抗凝（oral anticoagulation, OAC）降低卒中，但新发AF患者长期随访中卒中率高，提示与其他研究一致，应根据患者出血和缺血性卒中风险考虑OAC。总之，鉴于NSTEMI患者的病理生理和高合并症患病率，将临床因素与冠状动脉解剖结合——无论是作为复合评分还是作为单独协变量——似乎比仅依赖冠状动脉解剖更能为预测长期结局和院内新发心房颤动提供信息；需要进一步前瞻性研究并进行正式增量价值检验，以明确组合这些变量的最佳方法。