尊敬的编辑：
我们饶有兴味地阅读了Chen等人近期发表于《多学科医疗保健杂志》(Journal of Multidisciplinary Healthcare)的文章，题为《照护者负担在糖尿病足溃疡照护中患者自我护理行为与心理困扰之间的关联中起中介作用》引用1。该研究探讨了家庭照护中患者自我护理行为、照护者负担与心理困扰之间的关系，涉及糖尿病足溃疡家庭照护中的一个重要议题。照护者负担作为连接患者自我护理与心理结局的潜在通路的定位在临床上具有相关性。然而，该研究存在若干方法论和解释方面的问题，需要加以澄清。
首先，所报告的照护者构成似乎难以与研究声称的主要家庭照护者关注点相吻合。方法部分将参与者描述为主要家庭照护者，并将主要照护者定义为提供最多无偿照护的家庭成员或非正式照护者。然而，表1将567名照护者分类为亲属（28.7%）、朋友（20.6%）、雇员/员工（27.7%）和其他（22.9%）。这引发了一个关于"家庭照护者"入选标准如何具体操作化的重要问题。特别是，"雇员/员工"这一类别需要澄清。这些人是无偿非正式照护者、有偿照护者还是其他类型的照护提供者？这一区分至关重要，因为不同组别之间的照护关系、财务安排、情感投入和照护职责可能存在显著差异。此外，这对于以家庭照护术语具体描述的研究结论的推广性也有影响。因此，我们建议作者澄清这些照护者类别的定义，并确认所有纳入的参与者均符合所声明的入选标准。
其次，所报告的样本量计算并不直接支持中介分析样本量的充分性，而中介分析似乎是该研究的核心推断组成部分。作者使用了一个用于估计连续型均值的公式计算所需样本量，基于Zarit负担访谈评分的标准差和允许误差，得出最小样本量为499，在考虑10%无效问卷后调整为554。随后，最终样本量567被认为足以进行相关性分析、多元回归分析和Bootstrap中介分析。然而，基于精度的均值估计计算并不能确立检测间接效应的统计效力。中介分析的样本量要求取决于各组成路径和间接效应的量级，且已推荐使用中介特异性或基于模拟的方法来评估这一问题。引用2,引用3 重要的是，我们并不认为567名参与者必然不够充足。而是所报告的计算并未直接证明该研究对其主要中介分析具有充分的统计效力。因此，提供中介特异性的效力或精度论证将有助于强化该研究的统计学依据。
第三，表3中报告的方差膨胀因子似乎难以与表2中报告的相关矩阵相吻合。方法部分说明这些诊断指标是基于四个核心量表变量计算的，因此表2中的相关矩阵足以推导出这些指标。其中两个报告值——自我护理行为的9.625和焦虑的1.120——与表2所隐含的值完全一致。然而，如果表3中的VIF是根据表2中报告的四变量相关矩阵计算的，那么照护者负担和抑郁症状对应的VIF应约为38.7和24.9，而非所报告的8.665和7.943。因此，我们希望能获得关于表3中VIF如何计算的澄清，以及表2和表3是否相互一致。
第四，抑郁中介模型的解释值得特别注意。照护者负担与抑郁症状之间的相关系数为r = 0.979，调整后的模型解释了抑郁症状96.3%的变异。作者恰当地承认了测量重叠、共同反应倾向和共同方法效应的可能性，并将抑郁中介发现描述为假设生成性而非确证性；我们同意这一谨慎立场。然而，中介分析不仅需要统计上可估计的间接通路，还需要在理论和经验上能够站得住脚的中介变量与结局变量之间的区分。引用4 抑郁模型还呈现出直接效应和间接效应之间的反号模式：通过照护者负担的间接效应为?0.893，而直接效应为+0.117且具有统计显著性，因此这两个组成部分相对于总效应?0.776朝相反方向作用。这一模式与不一致中介或抑制型效应相符，不应简单地解释为照护者负担解释了均匀负相关中的一部分。直接效应的相同方向也出现在焦虑模型中，尽管在那里不具有统计显著性（c' = 0.019）。然而，结论仍将照护者负担描述为患者自我护理对照护者心理健康的影响可能部分发挥作用的一条通路。
横断面设计进一步限制了对所提议序列本身的解释。作者承认无法确立因果推断和时间顺序。这一局限不仅影响因果性语言的使用，也影响对间接效应的解释，因为中介模型在概念上意味着暴露先于中介变量，且中介变量先于结局变量；当所有变量在同一时间点测量时，这一序列无法在经验上确立。引用5 因此，其他解释仍然有可能成立。虽然所提议的模型表明，更好的患者自我护理可能减少照护者负担并进而降低心理困扰，但更大的照护者心理困扰也可能影响照护者对患者自我护理的感知及其所报告的负担。
总体而言，Chen等人提供了关于糖尿病足溃疡照护中患者自我护理与照护者心理结局之间相互关系的潜在有价值证据。我们认为，澄清照护者构成、提供中介特异性的样本量论证、报告的共线性诊断指标以及抑郁中介模型的解释，将有助于强化对所报告发现的解释。这些考虑因素并未削弱该研究的临床相关性；相反，它们可能有助于区分所观察到的统计关联与支持特定中介机制的证据。
我们感谢作者对这一临床重要领域的贡献，并希望这些意见能够促进关于将照护者负担作为患者自我护理与心理困扰之间潜在通路进行解释的进一步澄清和讨论。
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作者声明在本通信中没有利益冲突。
