南非脊髓损伤后就业、家庭收入与收入满意度相关因素：基于第二次国际脊髓损伤（InSCI）社区调查的横断面二次分析

《International Journal of Environmental Research and Public Health》：Factors Associated with Employment, Household Income and Income Satisfaction Following Spinal Cord Injury in South Africa

　　

有偿就业（paid employment）、家庭收入（household income）和收入满意度（income satisfaction）是脊髓损伤（spinal cord injury, SCI）后不同的社会经济结局，可能不仅反映损伤严重程度，也反映更广泛的社会和系统层面影响。本研究检查南非成年 SCI 患者中与这三个结局相关的因素。该横断面二次分析使用南非实施第二次国际脊髓损伤（InSCI）社区调查（International Spinal Cord Injury Community Survey）期间收集的数据，该调查构成新一轮数据收集。通过务实便利抽样方法从四个省招募年龄18岁及以上、伤后至少12个月的社区居住成人；共纳入461名参与者。分层回归模型评估损伤相关、社会人口学和系统/环境因素，并通过健康社会决定因素（social determinants of health）视角解释。总体而言，损伤相关因素解释的方差很小，而教育始终与所有三个结局相关。在最终就业模型中，每增加一个系统/环境障碍，与有偿就业的比值比（odds ratio, OR）降低相关（OR 0.77, 95% CI 0.66–0.89）。障碍评分与家庭收入无关，但与收入满意度降低的比值比相关（OR 0.83, 95% CI 0.72–0.95）。这些横断面发现表明，SCI 后就业和财务结局与病变特征之外的多种因素相关；这些发现不能建立因果关系。使用原始1–10收入满意度量表的敏感性分析保留了强的教育模式，而障碍计数关联被削弱，未达到传统统计学显著性（p = 0.076）。累计系统/环境障碍计数为探索性指标，并非经过验证的心理测量量表。由于招募与服务相关且限于四个有目的选择的省份，这些发现不应被解释为全国代表性。

论文解读：研究人员围绕南非脊髓损伤（spinal cord injury, SCI）后就业、家庭收入与收入满意度相关因素开展横断面二次分析。SCI 后果超越神经损伤，常伴教育、就业、收入生成、社会参与和社区重新融入的持续不利。当前康复强调功能、参与和社会包容，世界卫生组织（WHO）将 SCI 视为影响日常生活、经济参与和社会包容，并将康复置于中心。就业、家庭收入和财务满意度不仅受临床状态影响，也受教育、社会位置、交通、辅助技术、康复服务和环境无障碍等结构因素影响。国际证据显示 SCI 后果具社会模式。中低收入国家在专业康复、长期随访、辅助产品、交通、社会保障和无障碍环境方面可及性不均。南非社会与卫生系统不平等显著，教育、劳动力市场、医疗、交通和社会基础设施不平等可复合伤害后不利。现有南非研究聚焦心理社会再融入、就业、卫生系统和生命质量，但较少在同一分析框架中比较损伤相关、社会人口学和系统/环境因素对不同社会经济结局的相对贡献。研究人员因此检查南非成年 SCI 中当前有偿就业（主要结局）、家庭收入和收入满意度（次要结局）的相关因素，并关注三类因素的相对贡献。结论显示，社会人口学因素尤其教育一致关联三个结局；累计系统/环境障碍与有偿就业和收入满意度降低相关，与家庭收入无关；损伤相关因素解释较少。该研究意义在于提示康复和公共卫生应处理社会经济再融入，并评估连接康复、教育、社会保障和包容性就业的跨部门策略；横断面设计不能确定因果，且样本非全国代表性。

关键技术方法：研究人员使用第二次南非国际脊髓损伤（InSCI）社区调查的横断面数据，该调查为社区调查，基于国际功能、残疾和健康分类（ICF）框架。纳入社区居住、年龄≥18岁、伤后至少12个月成人；从 Western Cape、Gauteng、KwaZulu-Natal 和 Eastern Cape 四省，通过医院、区域 SCI 服务及南非四肢瘫痪者协会（QASA）省级数据库，采用务实多阶段便利抽样招募，最终纳入461人。变量分为损伤相关、社会人口学、系统/环境和结局四域；系统/环境因素由六项 InSCI 环境条目构建累计障碍计数（0–6）。使用 SPSS v30 进行分层块回归：先损伤变量，再社会人口学，再障碍计数；就业和收入满意度用二元 logistic，家庭收入用有序 logistic；检查模型拟合、平行线假设和方差膨胀因子（VIF）。敏感性分析使用原始1–10收入满意度有序模型、障碍条目稳健性和伤前就业调整。

结果：3.1 参与者特征（Participant Characteristics）：461名参与者平均年龄42.0岁（SD 12.6），多数男性（74.8%）、创伤性 SCI（87.9%）、截瘫（74.4%）；超过一半为中等教育（57.9%）；17.1%当前有偿就业；50.8%低家庭收入；83.1%对家庭收入不满意；平均报告3.59（SD 1.85）个系统/环境障碍，最常见长距离交通（72.7%）、公共空间无障碍（71.4%）和国家服务（67.5%）。原始1–10收入满意度中，383人（83.1%）为1–5，78人（16.9%）为6–10，仅8人（1.7%）为9或10。省份分布：Western Cape 210（45.6%）、Gauteng 170（36.9%）、Eastern Cape 49（10.6%）、KwaZulu-Natal 32（6.9%）。

3.2 三个 SCI 后结局的分层模型发展（Hierarchical Model Development Across the Three Post-SCI Outcomes）：就业的损伤相关块不显著，加入社会人口学后拟合大幅改善，再加入累计障碍计数进一步改善，最终模型解释23.6%方差。家庭收入中损伤相关块显著但解释方差小，主要改善来自社会人口学，障碍计数贡献很小。收入满意度三个块均有贡献。总体社会人口学因素一致改善模型，系统/环境障碍贡献因结局而异。伤前就业调整后与当前有偿就业无独立关联（B = ?0.049, SE = 0.338, OR = 0.95, 95% CI 0.49–1.85, p = 0.885），模型拟合几乎不变。

3.3 就业结局（Employment Outcome）：Block 1 不显著（χ² = 6.79, p = 0.237；Nagelkerke R² = 0.024）；伤后16年及以上者比1–5年者就业 OR 更高（OR 2.10, 95% CI 1.15–3.86, p = 0.016）。Block 2 拟合改善（Δχ² = 50.70, p < 0.001；R² = 0.195），年龄组、婚姻状况、教育显著；已婚者（OR 3.01, 95% CI 1.58–5.72）和分居/离婚/丧偶者（OR 3.06, 95% CI 1.07–8.70）比单身者就业 OR 更高；小学（OR 0.10, 95% CI 0.03–0.36）和中学（OR 0.24, 95% CI 0.12–0.49）比高等教育者就业 OR 明显更低。Block 3 进一步改善（Δχ² = 12.94, p < 0.001；R² = 0.236），累计障碍计数与有偿就业降低独立相关（OR 0.77, 95% CI 0.66–0.89, p < 0.001）；16年及以上 OR 2.07（95% CI 1.03–4.15, p = 0.040）。伤前就业敏感性保留主要模式，伤前就业不显著。

3.4 家庭收入结局（Household Income Outcome）：Block 1 显著（χ² = 16.39, p = 0.006；R² = 0.041），仅损伤类型显著，截瘫比四肢瘫处于更高家庭收入类别的 OR 更低（B = ?0.753, p < 0.001）。Block 2 大幅改善（χ² = 132.67, p < 0.001；R² = 0.292），教育最强，小学、中学、高中后/短期高等教育均比高等教育者处于更高收入类别的 OR 显著更低（均 p < 0.001）。Block 3 障碍计数未实质改善（R² = 0.293），最终模型显著（χ² = 133.21, p < 0.001），障碍系数正但不显著（B = 0.038, p = 0.467），不应解释为与家庭收入相关。截瘫 OR 0.64（95% CI 0.42–0.99, p = 0.046）；教育 OR 为小学0.04、中学0.07、高中后/短期高等教育0.22。

3.5 收入满意度结局（Income Satisfaction Outcome）：Block 1 显著（χ² = 20.05, p = 0.001；R² = 0.071），非创伤性 SCI 比创伤性 SCI 收入满意度 OR 更高（OR 3.14, 95% CI 1.59–6.19, p < 0.001），截瘫比四肢瘫 OR 更低（OR 0.50, 95% CI 0.29–0.85, p = 0.011）。Block 2 改善（Δχ² = 28.03, p < 0.001；R² = 0.166），非创伤性 OR 3.80（95% CI 1.84–7.87, p < 0.001），不完全损伤 OR 0.53（95% CI 0.31–0.91, p = 0.021），教育显著，婚姻状况边缘（p = 0.059）。Block 3 改善（Δχ² = 6.81, p = 0.009；R² = 0.188），非创伤性 OR 3.86（95% CI 1.85–8.08, p < 0.001），不完全损伤 OR 0.48（95% CI 0.28–0.84, p = 0.010），教育显著，累计障碍计数与收入满意度降低相关（OR 0.83, 95% CI 0.72–0.95, p = 0.009）；婚姻状况不显著。原始1–10有序敏感性模型总体显著（χ² = 56.47, df = 15, p < 0.001；R² = 0.117），教育仍显著，SCI 原因 p = 0.006，1–5年与16年及以上伤后时间 p = 0.008；障碍计数减弱（B = ?0.080, OR = 0.92, 95% CI 0.84–1.01, p = 0.076），未达传统显著性；上端类别稀疏，SPSS 提示平行线检验因收敛/步长减半存在不确定性。

3.6 障碍计数稳健性和条目级敏感性分析（Barrier-Count Robustness and Item-Level Sensitivity Analyses）：六个障碍条目弱至中度相关（Spearman ρ约0.21–0.42；均 p < 0.001），与累计计数中至强相关（ρ约0.59–0.67；均 p < 0.001）。累计计数与当前有偿就业负相关（ρ = ?0.169, p < 0.001），与收入满意度负相关（ρ = ?0.127, p = 0.006），与家庭收入类别不相关（ρ = 0.013, p = 0.777）。就业条目级模型显著（χ² = 71.45, df = 20, p < 0.001；R² = 0.239），但六个条目同时进入后均无独立关联。家庭收入条目级模型显著（χ² = 147.68, df = 20, p < 0.001；R² = 0.320），公共空间无障碍（p = 0.029）和长距离交通（p = 0.025）显著但方向不同，其余不显著。收入满意度条目级模型显著（χ² = 57.99, df = 20, p < 0.001；R² = 0.198），六个条目均无独立关联。

讨论总结：教育是最一致的关联因素；累计系统/环境障碍与有偿就业和收入满意度降低 odds 相关，与家庭收入无关。损伤相关因素总体解释较少且不一致。横断面设计不能确定方向、时间或因果。教育可能反映社会经济位置及伤前资源、学校质量、职业机会、地理和劳动力市场优势，残余混杂可能贡献强教育系数；不能解释为教育单独因果效应。家庭收入中障碍正不显著不应实质解释；截瘫与更高收入类别负相关反直觉且边缘显著，可能为残余混杂、机会或偶然，需重复。收入满意度主观且二分，婚姻不显著，非创伤性关联可能反映年龄、伤前社会经济、健康轨迹或期望适应等假设而非机制。障碍计数非验证心理测量量表，为六项异质二分条目等权累计，不能显示哪个障碍最重要。条目级无单一障碍独立解释累计关联，更符合多个环境约束累计负担，但相互调整会衰减。家庭收入条目方向混合，应谨慎。政策建议应视为待评估，而非本研究证明效果。优势包括461名社区居住成人、多省、标准化 InSCI、分层模型比较三类因素、分类变量数据完整。局限包括横断面不能因果/时间，反向因果和残余混杂（含伤前社会经济位置）；四省目的性便利样本非全国代表性；医院和 QASA 招募偏好与服务/残疾网络连接者，农村和未充分服务人群代表性不足；无法重建完整招募流程图；自报就业、收入、环境障碍和收入满意度可能受回忆、报告和社会赞许偏倚；同工具同时点可能膨胀关联；障碍计数未验证、二分等权、不能捕捉严重性；收入满意度二分损失信息，有序敏感性减弱障碍关联；块贡献依赖进入顺序，多重检验可能偶然。

结论翻译：在这一南非横断面样本中，社会人口学因素，尤其是教育，与脊髓损伤（SCI）后的有偿就业、家庭收入和收入满意度相关。报告的累计系统/环境障碍数量越多，与有偿就业和收入满意度的比值比越低相关，但与家庭收入无关。损伤相关因素在三个结局中关联较不一致。这些发现不能建立因果关系，并应谨慎推广至四个抽样省份和服务相关招募网络之外。需要纵向和干预研究检验这些关系，并评估协调的康复、教育、交通、社会保障和就业策略是否改善 SCI 后社会经济结局。教育关联在主要和全量表敏感性分析中的一致性增强了对该发现的信心，而环境障碍与收入满意度的关联对替代结局设定不太稳健，因此需要谨慎解释。